Justitie, Ongelijkheid En Gezondheid

Inhoudsopgave:

Justitie, Ongelijkheid En Gezondheid
Justitie, Ongelijkheid En Gezondheid

Video: Justitie, Ongelijkheid En Gezondheid

Video: Justitie, Ongelijkheid En Gezondheid
Video: Tam Tam #OnzeRealiteit over Gezondheidszorg 2024, Maart
Anonim

Toegang navigatie

  • Inhoud van het item
  • Bibliografie
  • Academische hulpmiddelen
  • Vrienden PDF-voorbeeld
  • Info over auteur en citaat
  • Terug naar boven

Justitie, ongelijkheid en gezondheid

Voor het eerst gepubliceerd op 23 december 2008; inhoudelijke herziening wo 27 aug. 2014

Onder Amerikaanse mannen is er een verschil in levensverwachting van 15,4 jaar tussen Aziaten en stedelijke zwarten met een hoog risico, waarbij deze groepen respectievelijk de beste en slechtste groepen mannen vormen in de 'eight Americas'-analyse van sterfte in de Verenigde Staten door Murray en collega's (2006). Bij Amerikaanse vrouwen is het overeenkomstige verschil in levensverwachting 12,8 jaar, hoewel de armste groep vrouwen de zwarte plattelandszwarten met een laag inkomen ('America 7') is in plaats van de stedelijke zwarten met een hoog risico ('America 8'). Op het eerste gezicht zijn deze ongelijkheden in de Amerikaanse levensverwachting ernstig onrechtvaardig.

Als men zich tot de internationale context wendt, kunnen zelfs ongelijkheden in levensverwachting van een vergelijkbare omvang worden waargenomen, zelfs tussen de slechtste landen en het mondiale gemiddelde: in 2011 lag de levensverwachting in 19 landen 15 jaar of meer onder de wereldwijde levensverwachting van 70 jaar; en dit mondiale gemiddelde lag zelf 13 jaar onder de levensverwachting in Japan en Zwitserland, dat de hoogste nationale gemiddelden van allemaal had (WHO 2013, tabel 1).

Maar of de schijn van onrechtvaardigheid hier een nauwkeurig onderzoek zal doorstaan, is een afzonderlijke vraag. Niet alle ongelijkheden in levensverwachting lijken onrechtvaardig. Zo was de levensverwachting voor alle Amerikaanse vrouwen in 2010 80,9 jaar, voor alle Amerikaanse mannen slechts 76,3 jaar (Wang et al., 2013). Vermoedelijk vertegenwoordigt weinig (of geen) van deze 4,6-jarige ongelijkheid in levensverwachting een onrechtvaardigheid. Als sommige ongelijkheden op gezondheidsgebied echter niet onrechtvaardig zijn, dan zijn ongelijkheden op gezondheidsgebied op zich niet onrechtvaardig.

Dus wat maakt een ongelijkheid op gezondheidsgebied een onrecht, als het er een is? Hebben ongelijkheden op gezondheidsgebied een bepaalde juridische betekenis die verschilt van andere belangrijke ongelijkheden? Of is het onrechtvaardigheid van een onrechtvaardige ongelijkheid in gezondheid eenvoudigweg te wijten aan de toepassing van algemene beginselen van gelijkheid en rechtvaardigheid op het geval van gezondheid?

Om deze vragen te beantwoorden, moet men twee nogal verschillende literaturen onderzoeken. Aan de ene kant is er een empirische literatuur over de onderliggende determinanten van gezondheid en aan de andere kant is er een filosofische literatuur over de ethiek van de volksgezondheid. De eerste literatuur is aanzienlijk uitgebreider en ontwikkeld dan de laatste. Maar zelfs daar zijn de aangeboden antwoorden nauwelijks volledig of volledig vastgesteld.

  • 1. Inleiding
  • 2. Een sociale gradiënt in gezondheid
  • 3. Andere sociale determinanten van gezondheid
  • 4. Groepen of individuen?
  • 5. Causale paden
  • 6. Gelijkheid
  • 7. Complicaties
  • 8. Keuze en verantwoordelijkheid
  • 9. Just Health, voor en tegen
  • Bibliografie
  • Academische hulpmiddelen
  • Andere internetbronnen
  • Gerelateerde vermeldingen

1. Inleiding

Intuïtief, als een gegeven ongelijkheid in levensverwachting onvermijdelijk is, dan is het niet onrechtvaardig. Een plausibele noodzakelijke voorwaarde, dat wil zeggen dat een bepaalde ongelijkheid onrechtvaardig is, is dat de betreffende ongelijkheid te voorkomen is. Voor zover bijvoorbeeld een biologische noodzaak ten grondslag ligt aan de algemeen waargenomen ongelijkheid in levensverwachting tussen mannen en vrouwen, kwalificeert deze specifieke genderongelijkheid in gezondheid niet als onrechtvaardigheid. (Sen 1992 berust inderdaad op beroemde wijze op een schatting van een aantal van dergelijke biologisch noodzakelijke ongelijkheid, als onderdeel van een argument dat de behandeling van vrouwen bekritiseert in landen waar de ongelijkheid in levensverwachting mannen juist begunstigt). Een eerste stap bij het analyseren van de mogelijke onrechtvaardigheid van een ongelijkheid in gezondheid is daarom het vaststellen dat de ongelijkheid vermijdbaar is. Dit, op zijn beurt,vereist enig begrip van de onderliggende determinanten (of oorzaken) van gezondheid.

Meer specifiek vereist het inzicht in de subset van gezondheidsdeterminanten die sociaal controleerbaar zijn. Sommige zeer belangrijke determinanten van gezondheid - met name biologie en geluk - zijn niet sociaal controleerbaar; en juist daarom zijn gezondheidsverschillen veroorzaakt door biologie of geluk onvermijdelijk (en dus niet onrechtvaardig). De meeste empirische literatuur concentreert zich op wat bekend staat als 'de sociale determinanten' van gezondheid. In deze context is een sociale determinant van gezondheid een sociaal controleerbare factor buiten het traditionele gezondheidszorgsysteem die een onafhankelijke partiële oorzaak is van de gezondheidstoestand van een individu. Kandidaatvoorbeelden zijn onder meer inkomen, opleiding, beroepsrang en sociale klasse.

Gezondheidszorg (persoonlijke medische zorg en volksgezondheid) is duidelijk een bijkomende sociaal controleerbare determinant van gezondheid. Niettemin is de gezondheidszorg om verschillende redenen, zowel in de empirische als in de filosofische literatuur, een apart onderwerp. Daarom zullen we er slechts kort op ingaan. In de volksgezondheidsliteratuur worden variaties in de toegang tot gezondheidszorg niet beschouwd als een belangrijke bijdrage aan ongelijkheden in de gezondheid. (Voor een korte correctie tegen de natuurlijke neiging om hier een bevoorrechte positie voor de gezondheidszorg te reserveren, zie Marmot en Wilkinson 1999, hoofdstuk 1). Maar erkennen dat er sociale determinanten van gezondheid zijn, in de zin die we hebben gedefinieerd, ontkent niet het belang van gezondheidszorg als een andere gedeeltelijke oorzaak.

Of universele toegang tot gezondheidszorg de ongelijkheden in de gezondheidszorg al dan niet aanzienlijk vermindert, er is een wijdverbreide overtuiging dat het een vereiste van rechtvaardigheid is. Inderdaad, de ontwikkeling van een grondgedachte voor universele toegang tot gezondheidszorg (als een vereiste van rechtvaardigheid) is de traditionele focus van filosofische reflectie op gezondheid en rechtvaardigheid. De meest bekende redenering is het argument van gelijke kansen dat is ontwikkeld door Norman Daniels (1985; 2008). Op dit argument berust het recht van een individu op gezondheidszorg op de instrumentele bijdrage die een goede gezondheid levert aan het behoud van haar eerlijke deel van de kansen. Aangezien de grondgedachte van Daniels uiteindelijk de bewering dat universele toegang de ongelijkheden op gezondheidsgebied verkleint, op de proef stelt, staat het open voor empirische kritiek op dit punt (Sreenivasan 2001; 2007a).

Een andere prominente grondgedachte is het voorzichtige verzekeringsargument (Dworkin 2000, ch. 8; Gibbard 1984). Hier berust het individuele recht op gezondheidszorg op de stelling dat het onder bepaalde geïdealiseerde omstandigheden prudentieel rationeel voor haar zou zijn om een deel van haar eerlijke deel van het inkomen te besteden aan een behoorlijk minimum aan ziektekostenverzekeringen. Allen Buchanan (1984) biedt een derde grondslag voor universele toegang tot gezondheidszorg. Zijn argumentatie heeft twee onderscheidende kenmerken. Aan de ene kant maakt het de rechtvaardiging mogelijk dat een persoon gezondheidszorg krijgt die van persoon tot persoon kan verschillen - universele dekking wordt gerechtvaardigd door als het ware een lappendeken te naaien met verschillende rechtvaardigingen. Aan de andere kant schuwt het egalitaire premissen (er is geen beroep op een 'eerlijk deel' van wat dan ook) - in feite,de grootste 'patch' wordt geleverd door een argument van gedwongen weldadigheid dat berust op expliciet libertaire premissen. (Zie de vermelding over justitie en toegang tot gezondheidszorg.)

2. Een sociale gradiënt in gezondheid

De meest significante en krachtigste gerapporteerde bevinding van de empirische literatuur kan feitelijk worden gerepliceerd met een van de genoemde kandidaat-sociale determinanten van gezondheid (inkomen, opleiding, beroepsrang, sociale klasse): dit is het bestaan, binnen een bepaalde samenleving, van een sociale gradiënt in Gezondheid. Het meest significante bewijs voor de relatie tussen een sociaal controleerbare factor en gezondheid komt van de Whitehall-onderzoeken, uitgevoerd in Engeland door Michael Marmot en zijn collega's (1978). In deze studies is de kandidaat sociale determinant van gezondheid de beroepsrang.

Tussen 1967 en 1969 onderzocht Marmot zo'n 18.000 mannelijke ambtenaren tussen de 40 en 69 jaar oud. Door een vlag op hun administratie te plaatsen bij de National Health Service (NHS) Central Registry, kon Marmot de oorzaak en de datum van overlijden volgen voor elke patiënt die later stierf. Zijn gegevens zijn buitengewoon goede gegevens. Om te beginnen worden ze gegenereerd vanuit alt="Figuur 1. Sociale gradiënt in totale mortaliteit, Whitehall 25 jaar follow-up"

Figuur 1. Sociale gradiënt in totale sterfte, Whitehall 25 jaar follow-up

Het opvallende en belangrijke kenmerk van deze gegevens is dat de relatie tussen werkgelegenheidsgraad en sterfte een duidelijke gradiënt vertoont. Het is normaal om te denken dat er, beneden een bepaalde drempel van ontbering, sprake zal zijn van onevenredige slechte gezondheid. Toch is er bij deze studiepopulatie geen ontbering, ook niet in de laagste rang (waar iedereen nog steeds een overheidsfunctionaris is met vrije toegang tot gezondheidszorg). Bovendien, en met name, is er geen drempel. Integendeel, er is een stapsgewijze verbetering van de gezondheidsresultaten als men de ladder van werkgelegenheidsgraad beklimt. Bovendien blijven deze gradiënten bestaan, zelfs nadat de sterftecijfers zijn aangepast voor standaard risicofactoren. Coronaire hartziekte (CHD) was bijvoorbeeld goed voor 43 procent van de sterfgevallen in het Whitehall-onderzoek na 10 jaar follow-up (Marmot et al. 1984, 1003). Standaard risicofactoren voor CHD zijn roken, bloeddruk, cholesterol- en bloedsuikerspiegels en lengte. Figuur 2 presenteert de Whitehall-gegevens over sterfte door CHD na 25 jaar follow-up (Marmot 2000, 363). Het rapporteert relatieve sterftecijfers van CHD per werkgelegenheidsgraad, waarbij beheerders per definitie een percentage van 1,0 hebben. De linker balk in elk paar geeft het relatieve percentage weer dat alleen voor de leeftijd is aangepast, terwijl de rechter balk het voor alle standaard risicofactoren aanpast. Correctie voor standaard risicofactoren verklaart wel een deel van de gradiënt in CHD-mortaliteit, maar niet meer dan een derde. Het resterende verloop is nog steeds gemarkeerd. Het rapporteert relatieve sterftecijfers van CHD per werkgelegenheidsgraad, waarbij beheerders per definitie een percentage van 1,0 hebben. De linker balk in elk paar geeft het relatieve percentage weer dat alleen voor de leeftijd is aangepast, terwijl de rechter balk het voor alle standaard risicofactoren aanpast. Correctie voor standaard risicofactoren verklaart wel een deel van de gradiënt in CHD-mortaliteit, maar niet meer dan een derde. Het resterende verloop is nog steeds gemarkeerd. Het rapporteert relatieve sterftecijfers van CHD per werkgelegenheidsgraad, waarbij beheerders per definitie een percentage van 1,0 hebben. De linker balk in elk paar geeft het relatieve percentage weer dat alleen voor de leeftijd is aangepast, terwijl de rechter balk het voor alle standaard risicofactoren aanpast. Correctie voor standaard risicofactoren verklaart wel een deel van de gradiënt in CHD-mortaliteit, maar niet meer dan een derde. Het resterende verloop is nog steeds gemarkeerd.

Figuur 2. Risicofactor gecorrigeerde sociale gradiënt in CHD-mortaliteit, 25 jaar follow-up in Whitehall
Figuur 2. Risicofactor gecorrigeerde sociale gradiënt in CHD-mortaliteit, 25 jaar follow-up in Whitehall

Figuur 2. Risicofactor gecorrigeerde sociale gradiënt in CHD-mortaliteit, 25 jaar follow-up in Whitehall

3. Andere sociale determinanten van gezondheid

Het bestaan van een sociale gradiënt in de gezondheid suggereert zeker dat iets naast de gezondheidszorg een sterke invloed heeft op de gezondheid van een individu - bovendien iets dat op zijn minst correleert met een sociale variabele. Het is echter niet precies duidelijk wat dit iets is. Om te beginnen kunnen vergelijkbare binnenlandse gradiënten in de individuele levensverwachting worden gevonden wanneer de sociale variabele inkomen is (McDonough et al. 1997); als het onderwijs is (Huisman et al. 2005; Crimmins en Saito 2001; Elo en Preston 1996; Kunst en Mackenbach 1994); en als het sociale klasse is (Wilkinson en Marmot 2003).

Op zichzelf is het oppervlakkige feit van een sociale gezondheidsgradiënt dus verenigbaar met heel verschillende rekeningen van de onderliggende causale invloeden op de individuele gezondheid. Elke afzonderlijke sociale variabele kan functioneren als een 'marker' voor een andere onderliggende causale factor, verschillende sociale variabelen kunnen in plaats daarvan functioneren als alternatieve markers voor dezelfde onderliggende causale factor, of er kan een combinatie van beide zijn. (Het is ook mogelijk dat sommige sociale variabelen - bijvoorbeeld onderwijs [zie Cutler et al. 2011] - als een relatief directe causale factor functioneren.)

Bovendien is het niet duidelijk hoeveel van de correlatie tussen gezondheid en een bepaalde sociale variabele in de eerste plaats oorzakelijk is. In sommige gevallen is er duidelijk een 'omgekeerde oorzaak' tussen gezondheid en een sociale variabele, met name van slechte gezondheid tot een lager inkomen (Deaton 2002). Bovendien is er duidelijk een oorzakelijk verband tussen sociale variabelen, met name van het onderwijs zowel tot een hoger inkomen als tot een hogere beroepsstatus.

De keuze van de sociale variabele om een sociale gradiënt in gezondheid te beschrijven, kan op een aantal verschillende gronden worden gemaakt. Een voor de hand liggende reden zou zijn om de variabele (n) te kiezen die het dichtst in de buurt kwamen bij het overbrengen van de operatieve causale mechanismen. Een andere reden zou zijn om de variabele (n) te kiezen die onafhankelijke morele betekenis hebben, zoals ras en geslacht. Deze gronden hoeven elkaar niet uit te sluiten en er kan een reden zijn om op beide gronden voor dezelfde variabele te kiezen. Het tweede middel heeft een bijzondere relevantie als gezondheidsongelijkheden die worden geleden door personen die bijvoorbeeld ook lijden aan rassendiscriminatie, onrechtvaardiger zijn dan ongelijkheden op gezondheidsgebied (van dezelfde omvang) die worden geleden zonder rassendiscriminatie. Als het ene onrecht het andere kan verergeren,dan kan de keuze van een sociale variabele van invloed zijn op het soort ongelijkheid in gezondheid, en niet alleen op de omvang ervan.

Wanneer de sociale variabele inkomen is, is er nog een belangrijk verder definitief geschil. Inkomen lijkt een significant effect te hebben op de levensverwachting, zelfs voor het onderwijs (Backlund et al. 1999). Er is echter een voortdurend debat gaande over welke definitie van 'inkomen' geschikt is om de bijdrage van het individuele inkomen aan de individuele levensverwachting vast te leggen (zie de steekproef van artikelen verzameld in Kawachi et al. 1999). Volgens de hypothese van het absolute inkomen is het bijdrage-inkomen aan de individuele levensverwachting volledig een functie van het niet-vergelijkende inkomen van het individu. Daarentegen is de hypothese van het relatieve inkomen ruwweg van mening dat de levensverwachting van een individu ook een functie is van het relatieve niveau van zijn inkomen, dat wil zeggen het niveau ervan in vergelijking met dat van anderen 'inkomen in haar samenleving - en niet alleen van het niet-vergelijkende niveau (Wilkinson 1996). Om deze tweede hypothese nauwkeurig te maken, moet men onder meer de referentiegroep specificeren waarmee het inkomen van het individu wordt vergeleken en ook de aard van de vergelijking (zie voor voorbeelden Deaton 2003). Voor een overzicht van dit debat en de stand van bewijs, zie Sreenivasan (2009a).

4. Groepen of individuen?

Onze discussie tot dusver is impliciet voortgezet in de veronderstelling dat ongelijkheden in gezondheid worden gedefinieerd in termen van lidmaatschap van een of andere sociale groep (een van de 'acht Amerika's', bijvoorbeeld, of een of andere beroepsrang in de Whitehall-hiërarchie). Een zo gedefinieerde 'ongelijkheid' in gezondheid is een verschil tussen de gezondheidsstatus van twee groepen, waarbij de identiteit van de groep volgt uit de keuze van de sociale variabele waarmee gezondheid gecorreleerd is. Dit is hoe de discussie in de literatuur over gezondheidsongelijkheden grotendeels is gestructureerd, maar de definitie is controversieel. Met name Christopher Murray en collega's (1999) pleiten voor een alternatieve methodologie, waarbij 'gezondheidsongelijkheid' verwijst naar 'de variatie in gezondheidsstatus tussen individuen in een populatie' (537),in plaats van een verschil in gezondheidsstatus tussen sociale groepen.

Voor een groot deel gestimuleerd door hun artikel en de reactie daarop, behandelt een ander levendig debat de fundamentele conceptuele vraag hoe gezondheidsongelijkheden in de eerste plaats moeten worden gedefinieerd (voor een mooi overzicht, zie Asada 2013). Moeten ze worden gedefinieerd in sociale groepen? Of in plaats daarvan tussen individuen? Het helpt om deze vraag op twee verschillende niveaus te bekijken. Laten we de eerste het 'fundamentele morele niveau' noemen en aannemen dat op dit niveau het individu de basiseenheid van zorg is.

Nu lijkt het misschien alsof deze veronderstelling ons ertoe dwingt ook 'gezondheidsongelijkheid' tussen individuen te definiëren, dwz de conventionele definitie op het fundamentele morele niveau te verwerpen, maar dat is een vergissing. Het standpunt van Daniel Hausman (2007, 2013) in het debat illustreert dit punt goed. Ondanks dat hij bevestigt dat het individu de fundamentele eenheid van morele bezorgdheid is, is hij nog steeds tegen het definiëren van ongelijkheden in gezondheid tussen individuen. De centrale bewering van Hausman is dat '[individuele] ongelijkheden op gezondheidsgebied niet zelf pro tanto onrechtvaardigheid zijn' (2013, 95). Zijn achterliggende argument concentreert zich op het feit dat ongelijkheden op gezondheidsgebied als het ware slechts een subset zijn van de ongelijkheden waar het om gaat.

Laten we, voor het gemak van de uiteenzetting, Hausman volgen door, in het bijzonder, aan te nemen dat het individuele welzijn van fundamenteel belang is voor rechtvaardigheid. Het hoofdpunt van Hausman kan dan als volgt worden geformuleerd: Ook al is gezondheid zowel een belangrijke component als oorzaak van welzijn, als twee individuen ongelijk zijn in gezondheid, betekent dit niet dat ze ongelijk zijn in welzijn. Het is duidelijk dat dezelfde twee individuen ook ongelijk kunnen zijn in een ander onderdeel van het welzijn, en de persoon die minder gezond is, heeft over het algemeen niet minder welzijn. A kan bijvoorbeeld gezonder zijn dan B, maar B kan meer vrienden hebben of meer bereikt zijn dan A (of beide), en de laatste ongelijkheid kan groter zijn dan de eerste (of van groter belang voor het welzijn), zodat de minder gezonde B in het algemeen toch beter af is dan A (vgl. Hausman 2007, 52). De gezondheidsongelijkheid tussen A en B is daarom volledig consistent met het feit dat er geen fundamentele klacht van rechtvaardigheid is over hun vergelijkende situatie (althans niet namens de minder gezonde B). Dus als toestemming om te concluderen dat onrecht wordt verkregen, is ingebouwd in de classificatie 'ongelijkheid', zoals Hausman althans impliciet veronderstelt, mogen we geen gezondheidsverschil tussen A en B (of, meer algemeen, tussen individuen) classificeren als ongelijkheid.we mogen geen gezondheidsverschillen tussen A en B (of, meer algemeen, tussen individuen) classificeren als ongelijkheid.we mogen geen gezondheidsverschillen tussen A en B (of, meer algemeen, tussen individuen) classificeren als ongelijkheid.

Natuurlijk, zelfs onder zijn eigen voorwaarden, geeft de logica van dit argument een belangrijke uitzondering toe: elke keer dat een ongelijkheid in gezondheid tussen individuen zodanig is dat deze niet kan worden gecompenseerd door enige complementaire ongelijkheid in (een of meer) andere componenten van goed -bijvoorbeeld omdat het te groot is (Hausman 2007, 54) - dan kunnen we door de ongelijkheid in gezondheid wel concluderen dat het minder gezonde individu ook over het algemeen minder welbevinden heeft. Hausman noemt deze speciale gezondheidsongelijkheden 'onverenigbaar' en hij erkent dat ze immuun zijn voor zijn bezwaar: 'Gegevens over onverenigbare gezondheidsongelijkheden laten gevolgtrekkingen toe over ongelijkheden in welzijn of aanzien, en ze verschaffen dus relevante informatie voor egalitairen' (Hausman 2013, 98). Dienovereenkomstig beperkt hij de reikwijdte van zijn officiële argument,zodat het alleen gaat om compensabele gezondheidsverschillen tussen individuen.

In tegenstelling tot (te compenseren) ongelijkheden op gezondheidsgebied tussen individuen, laten ongelijkheden op gezondheidsgebied tussen sociale groepen volgens Hausman typisch gevolgtrekkingen toe over ongelijkheden in het algehele welzijn. Aangezien dat zijn argument is voor het definiëren van 'gezondheidsongelijkheid' tussen sociale groepen, berust het eigenlijk op de veronderstelling dat individueel welzijn de fundamentele eenheid van morele bezorgdheid is. 'Informatie over gezondheidsgroepsverschillen tussen sociale groepen zal dus vaak relevant zijn voor conclusies over rechtvaardigheid, niet omdat groepsverschillen ertoe doen en individuele verschillen niet, maar omdat informatie over verschillen in QALY's tussen goed bestudeerde sociale groepen vaak conclusies zal trekken over de fundamentele ongelijkheden waar egalitariërs om geven '(Hausman 2007, 50).

Strikt genomen is de conclusie die daardoor wordt erkend over ongelijkheden in het algehele welzijn - hetzij op basis van gevolgtrekkingen van sociale groepsverschillen in gezondheid of onverenigbare verschillen in gezondheid tussen individuen - dat de ongelijkheden pro tanto onrechtvaardig zijn (Hausman 2007, 52– 3), in plaats van simpelweg onrechtvaardig, dat wil zeggen alle dingen onrechtvaardig. Dat komt vermoedelijk omdat ongelijkheden in het algehele welzijn, hoewel fundamenteel, nog steeds niet het enige zijn dat relevant is voor justitie. Ook zij vormen slechts een subset van de overwegingen waar het om rechtvaardigheid gaat; en daarom wil Hausman ruimte laten voor de mogelijkheid dat sommige ongelijkheden in het algehele welzijn niettemin rechtvaardig zijn, alles bij elkaar genomen. Ze kunnen bijvoorbeeld het resultaat zijn van vrije individuele keuze (Hausman 2007,47) of ze kunnen een noodzakelijke aanvulling zijn op een andere uitkomst die nog sterker door justitie wordt vereist (een mogelijkheid die bijvoorbeeld wordt benadrukt door Deaton 2013). (Hausman 2007 gebruikt eigenlijk de uitdrukking 'prima facie' in plaats van 'pro tanto'. Hausman 2013 schakelt over naar 'pro tanto', dat ik overal gebruik).

Er zijn twee gerelateerde moeilijkheden met het argument van Hausman. De eerste kan als terminologisch worden beschouwd. Het belangrijkste punt van Hausman is duidelijk dat het enige wat we mogen afleiden uit een ongelijkheid in gezondheid tussen individuen, is dat ze, wat gelijk is, ongelijk zijn in welzijn. (Aangezien andere dingen misschien niet gelijk zijn, betekent dit niet dat ze ongelijk zijn in welzijn 'algemeen' of 'alles in aanmerking genomen'.) Toch is dat precies wat 'pro tanto' betekent. Een ongelijkheid op gezondheidsgebied tussen individuen stelt ons dus in staat om te concluderen dat ze pro tanto ongelijk zijn in welzijn. Een pro tanto-ongelijkheid in welzijn is echter ook een pro tanto-onrechtvaardigheid (zeker in de veronderstelling van Hausman). Toegegeven,er moeten meer 'andere dingen' gelijk worden gehouden om een gezondheidsongelijkheid als onrecht te kwalificeren (dan gelijkwaardig te zijn om een ongelijkheid in welzijn te kwalificeren). Maar dat is geen reden om te ontkennen dat het een pro tanto-onrecht is. Vandaar dat de centrale claim van Hausman niet volgt uit zijn hoofdpunt (erger nog, de ontkenning volgt wel).

Afgezien van de terminologie, lijkt het duidelijk dat het argument van Hausman ons scherp verplicht om bepaalde voorwaarden te behartigen die gelijk moeten worden gehouden om een oordeel te vellen over onrechtvaardigheid (bijv. Vrije individuele keuze) over andere dergelijke voorwaarden (bijv. Niet-gezondheidscomponenten van welzijn)). De tweede en ernstigere moeilijkheid is dat het vereiste voorrecht gewoon willekeurig lijkt. Zonder dit verdwijnt de reden om de classificatie 'ongelijkheid' te onthouden van variaties in gezondheidsstatus tussen individuen, evenals het argument voor een sociale groepsdefinitie van 'gezondheidsongelijkheid'.

Een andere en meer op maat gemaakte conclusie die kan worden getrokken uit het argument van Hausman, dat we later een onafhankelijke reden zullen zien om te bevestigen, is dat het kunstmatig en te eenvoudig is om zeer veel belang te hechten aan normatieve principes met één factor, zoals 'gelijkheid van gezondheid alleen. ' Alternatief: ondanks de vergunning om te concluderen dat het pro tanto onrechtvaardig is wanneer twee personen een ongelijke gezondheid hebben, zouden we er goed aan doen om goed in gedachten te houden hoe kwetsbaar dit soort pro tanto onrecht is. Het argument van Hausman benadrukt de verscheidenheid en de alomtegenwoordigheid van factoren die kunnen dienen om dat onrecht te verwijderen, terwijl de gezondheidsongelijkheid zelf volledig op zijn plaats blijft.

Aan de andere kant van het debat stelt Kasper Lippert-Rasmussen (2013) dat we 'gezondheidsongelijkheid' tussen individuen op fundamenteel moreel niveau moeten definiëren. Zijn argument bestaat uit twee bezwaren tegen definities van sociale groepen. Ze zijn gerelateerd voor zover beide bezwaren een versie van het punt naar voren brengen dat elke groepsdefinitie inherent willekeurig zal zijn. Het eerste bezwaar van Lippert-Rasmussen is de uitdaging 'ongelijkheid binnen de groep', volgens welke er geen reden is om gezondheidsongelijkheden tussen groepen als onrechtvaardiger te beschouwen dan gezondheidsongelijkheden binnen groepen. Maar 'voor elke selectie van groepen zodat [gezondheids] ongelijkheden tussen twee groepen van belang zijn, kunnen er intragroep [gezondheids] ongelijkheden bestaan' (57).

Het tweede bezwaar van Lippert-Rasmussen is de uitdaging 'groepsidentificatie'. Er zijn een aantal manieren om een bepaalde populatie in groepen te verdelen. Als de onderliggende gezondheidsfeiten vaststaan, komen verschillende keuzes van groepsdefinitie overeen met verschillende gezondheidsongelijkheden (van verschillende grootte) die inherent zijn aan dezelfde populatie. Er is dan ook enige verklaring nodig voor de juridische betekenis van het specifieke karakter van iemands favoriete groepsdefinitie. Wat is bijvoorbeeld voor de rechtvaardigheid de schijnbaar kunstmatige grenzen die de groepen afbakenen - 'Amerika 2', zeggen (Northland lage-inkomens landelijke blanken) - in de 'eight Americas'-analyse waaruit onze openende illustratie van ongelijkheden in gezondheid blijkt was getekend?

Zoals we al hebben opgemerkt, is een voor de hand liggende optie om deze verklarende last, die Lippert-Rasmussen ook erkent, te ontladen, het definiëren van de groepen zodat ze 'de grote sociale oorzaken van gelijkheid van de gezondheid weerspiegelen' (58). Hij verwerpt deze reactie, maar zijn afwijzing lijkt voornamelijk te berusten op zijn ontkenning dat sociale veroorzaking (in tegenstelling tot natuurlijke veroorzaking) een bevoorrechte relevantie heeft voor rechtvaardigheid. We behandelen dit punt hieronder kort, in sectie 7 (Complicaties).

Eerder zeiden we al dat het nuttig was om na te denken over de definitie van gezondheidsongelijkheden op twee niveaus, waarbij het eerste niveau het fundamentele morele niveau is. Het belangrijkste punt achter het onderscheiden van niveaus hier is simpelweg om te verduidelijken dat het fundamentele morele niveau los staat van andere niveaus waarop de vraag kan worden overwogen en ook fundamenteler is dan deze. In eerste instantie maakt het dus niet zoveel uit hoe we het tweede niveau precies omschrijven. We hoeven het alleen te omschrijven als 'niet het fundamentele morele niveau'. Hoe de andere niveaus specifieker moeten worden beschreven, hangt af van iemands doeleinden. Zo beschrijft Asada (2013) een 'beleids'-niveau en Lippert-Rasmussen (2013) een niveau van' regelgevingsprincipes '. Hoewel elk van deze niveaus duidelijk verschilt van het fundamentele morele niveau,ze zijn ook verschillend van elkaar. Over het algemeen zullen de overwegingen die relevant zijn voor echte beleidsmakers veel minder theoretisch zijn dan (ten minste enkele van) die overwegingen die relevant zijn voor de evaluatie van reguleringsprincipes. Zo moeten de principes van regulering 'rekening houden met mogelijk onrechtvaardige weigeringen om mee te werken' (Lippert-Rasmussen 2013, 56). Daarentegen wordt er bij de daadwerkelijke beleidsvorming geen aandacht besteed aan 'potentieel onrechtvaardige' weigeringen om mee te werken (ook al worden sommige betaald voor voorspelbare mislukkingen van samenwerking).bij de daadwerkelijke beleidsvorming wordt geen aandacht besteed aan 'potentieel onrechtvaardige' weigeringen om mee te werken (ook al worden sommige betaald voor voorspelbare mislukkingen van samenwerking).bij de daadwerkelijke beleidsvorming wordt geen aandacht besteed aan 'potentieel onrechtvaardige' weigeringen om mee te werken (ook al worden sommige betaald voor voorspelbare mislukkingen van samenwerking).

Op het niveau van beleidsvorming beoordeelt Asada (2013, 40-41) twee overwegingen die de voorkeur geven aan het definiëren van ongelijkheden op gezondheidsgebied tussen individuen en een die er de voorkeur aan geeft ze in sociale groepen te definiëren. Ze stelt ook een nieuwe benadering voor die probeert de verdiensten van beide te combineren. Een definitie tussen individuen geniet de voorkeur omdat op die basis verzamelde gegevens zich gemakkelijk lenen voor internationale vergelijkingen, terwijl gegevens over ongelijkheden op gezondheidsgebied die tussen groepen zijn gedefinieerd alleen tussen twee landen kunnen worden vergeleken als beide landen de relevante groepen in dezelfde groep hebben bedacht en geoperationaliseerd. manier (wat ze vaak niet hebben). Bovendien is er voor het definiëren van ongelijkheden op gezondheidsgebied tussen individuen geen enkele afweging of samenvatting nodig om conclusies te trekken over de algemene ongelijkheden op gezondheidsgebied,overwegende dat een definitie tussen groepen alleen conclusies oplevert over algemene ongelijkheden in combinatie met gegevens van andere relevante groepen (bijv. wanneer gezondheidsongelijkheden tussen inkomensgroepen worden gecombineerd met gezondheidsongelijkheden tussen onderwijsgroepen). Aan de andere kant wordt een definitie tussen groepen geprefereerd door het feit dat de sociale variabele die de groep definieert (bijv. Inkomen of opleiding) van nature een doel voor beleidsinterventie suggereert, terwijl een definitie tussen individuen een dergelijk doel niet suggereert en dus is ' één stap verwijderd van beleid '(Asada 2013, 41).een definitie tussen groepen wordt geprefereerd door het feit dat de sociale variabele die de groep definieert (bijv. inkomen of opleiding) natuurlijk vanzelfsprekend een doel voor beleidsinterventie suggereert, terwijl een definitie tussen individuen een dergelijk doel niet suggereert en dus 'één stap verwijderd is van beleid' '(Asada 2013, 41).een definitie tussen groepen wordt geprefereerd door het feit dat de sociale variabele die de groep definieert (bijv. inkomen of opleiding) natuurlijk vanzelfsprekend een doel voor beleidsinterventie suggereert, terwijl een definitie tussen individuen een dergelijk doel niet suggereert en dus 'één stap verwijderd is van beleid' '(Asada 2013, 41).

5. Causale paden

De strategie om de sociale groepen die worden gebruikt om ongelijkheden in gezondheid te definiëren af te stemmen op de belangrijkste sociale oorzaken van gezondheid veronderstelt duidelijk dat men weet dat die oorzaken dat zijn. Om te bepalen of een van de eerder besproken correlaties tussen de individuele levensverwachting en een sociale variabele causaal is, moet men rekening houden met de causale paden tussen kandidaat-sociale determinanten en specifieke mortaliteitsrisicofactoren. Helaas zijn deze routes niet goed begrepen (Adler en Newman 2002; Adler en Ostrove 1999; Evans et al. 1994). Hoewel onderzoek op dit gebied voorlopig blijft, kan het nuttig zijn om enkele van de mogelijkheden te beschrijven.

Om te beginnen onderscheiden onderzoekers materiële paden van psychosociale. Bepaalde omstandigheden van absolute materiële deprivatie vormen algemeen erkende risico's voor een slechte gezondheid en sterfte, waaronder onvoldoende voeding, gebrek aan schoon water en sanitaire voorzieningen en slechte huisvesting. Een zeer plausibele causale route loopt van lage niveaus van niet-vergelijkend individueel inkomen via deze materiële risicofactoren tot een lagere levensverwachting.

De geciteerde sociale gradiënten in de levensverwachting werden echter vooral waargenomen in sterk ontwikkelde samenlevingen, waar de prevalentie van absolute materiële deprivatie vrij laag is. In het bijzonder werd in de Whitehall-studies een significante sociale gradiënt waargenomen, waar de bewoners van zelfs de laagste beroepsbasis toch allemaal stabiele ambtenaren met vrije toegang tot gezondheidszorg waren. Aangezien volledige gradiënten kunnen ontstaan zonder materiële deprivatie, zijn veel onderzoekers ertoe bewogen om aanvullende wegen - dat wil zeggen psychosociale paden - tussen gezondheid en een bepaald aspect van de sociale status te postuleren (Marmot 2004).

Een van de meest prominente specifieke risicofactoren die als eindpunt voor een psychosociale route worden beschouwd, zijn (de effecten van) stress. Zoals Eric Brunner en Michael Marmot (1999) uitleggen, verschillen de langetermijneffecten van stress aanzienlijk van de kortetermijneffecten. Op korte termijn is de vecht-of-vluchtreactie van een individu op externe stressfactoren gunstig voor zover het hem in staat stelt om te gaan met bedreigingen en uitdagingen. Deze acute stressreactie omvat onder meer de activering van neuro-endocriene routes, waarlangs adrenaline en cortisol (bijv.) In de bloedbaan worden vrijgegeven. Deze hormonen stimuleren psychologische opwinding (bijv. Waakzaamheid) en mobiliseren energie, terwijl ze tegelijkertijd functies remmen die niet relevant zijn voor onmiddellijke overleving (bijv. Spijsvertering, groei en herstel). Een optimaal reactiviteitspatroon wordt gekenmerkt door een sterke toename van de circulerende adrenaline (en later cortisol), gevolgd door een snelle terugkeer naar de basislijn zodra de uitdaging voorbij is. Suboptimale patronen worden gekenmerkt door verhoogde basislijnniveaus en langzamere terugkeer naar de basislijn.

Daarentegen kunnen de langetermijneffecten van stress - hetzij door te frequente provocatie van acute stress of door chronische stress - fysiologisch schadelijk zijn. Door stress veroorzaakte schade wordt onder andere veroorzaakt door langdurige verhoging van de adrenaline- en cortisolspiegels in het bloed. Verhoogde cortisol kan leiden tot ophoping van cholesterol (bijv. Door het glucosegehalte te verhogen, zelfs tijdens inactiviteit) en verhoogde adrenaline verhoogt de stollingsneiging van het bloed, wat kan bijdragen tot de vorming van arteriële plaques en daardoor kan leiden tot een verhoogd risico op hartaandoeningen en beroertes. Andere risico's die kunnen worden verhoogd door door stress veroorzaakte schade, omvatten risico's op kanker, infectie en cognitieve achteruitgang.

Een psychosociale route die loopt van door stress veroorzaakte schade - of 'allostatische belasting' (McEwen 1998) - moet vervolgens worden herleid tot een sociale factor, bij voorkeur een die vatbaar is voor beleidsmanipulatie. Twee factoren die in dit verband veel aandacht hebben gekregen, zijn 'sociale rang' en 'baanbeheersing'.

Het meest specifieke bewijs voor de rol van sociale rang bij het veroorzaken van door stress veroorzaakte schade komt van studies van niet-menselijke primaten (Brunner en Marmot 1999; Evans et al. 1994). Bij verschillende soorten primaten is het sociale leven georganiseerd in termen van duidelijke en stabiele dominantiehiërarchieën. Sapolsky en Mott (1987) ontdekten dat hiërarchieën van vrij rondlopende mannelijke bavianen een omgekeerde sociale gradiënt vertonen, zowel in cortisolverhogingen als in ongunstige cholesterolverhoudingen. Ondergeschikte bavianen hebben hogere baseline-niveaus van cortisol en lagere niveaus van lipoproteïne met hoge dichtheid (dwz 'goede') cholesterol dan dominante bavianen, terwijl het totale cholesterolgehalte in de hiërarchie vergelijkbaar is. Bij ondergeschikte bavianen keren de cortisolspiegels ook langzaam terug naar de basislijn na een uitdaging,terwijl (een subset van) dominante bavianen optimale stress-reactiviteitspatronen hebben (Sapolsky 1993). Bovendien, wanneer de dominantiehiërarchie experimenteel wordt verstoord, vertonen alle bavianen (inclusief de voormalige dominanten) de suboptimale stressreactiviteitspatronen van ondergeschikten.

Nog specifieker bewijs dat door stress veroorzaakte schade op zichzelf gevoelig is voor rang (dwz voor relatieve sociale status), komt uit studies van makaken in gevangenschap. In deze studies manipuleerden experimenteerders de dominantiehiërarchie, waardoor individuele apen gedwongen werden nieuwe rangen te bezetten, terwijl ze hun dieet en omgeving constant hielden. Shively en Clarkson (1994) gaven vrouwelijke makaken een cholesterolrijk dieet terwijl ze hun hiërarchie manipuleerden. Gedurende een periode van twee jaar ontwikkelden alle apen atherosclerose (coronaire plaques). Dominante apen die ondergeschikt werden, hadden echter een vijfvoudig overschot in vergelijking met degenen die dominant bleven. (Een deel van dit overschot was te wijten aan de stress die eenvoudigweg verband hield met een verandering in sociale rang [in tegenstelling tot een degradatie], aangezien ondergeschikte apen die dominant werden ook meer atherosclerose hadden [hoewel,slechts twee keer zoveel] vergeleken met degenen die ondergeschikt bleven). Cohen en collega's (1997) stelden mannelijke makaken bloot aan een adenovirus terwijl ze hun hiërarchie manipuleerden. Ze vonden een omgekeerde sociale gradiënt in de gevoeligheid voor virale infectie, waarbij de bewoners van de laagste sociale rang - wie ze ook mochten zijn - een 'aanzienlijk groter risico' op infectie hadden. Apen met een lagere status vertoonden ook een grotere cortisolreactie op de hiërarchiemanipulaties, maar dit was geen verklaring voor hun differentiële gevoeligheid.met de bewoners van de laagste sociale rang - wie ze ook zijn - met een 'aanzienlijk groter risico' op infectie. Apen met een lagere status vertoonden ook een grotere cortisolreactie op de hiërarchiemanipulaties, maar dit was geen verklaring voor hun differentiële gevoeligheid.met de bewoners van de laagste sociale rang - wie ze ook zijn - met een 'aanzienlijk groter risico' op infectie. Apen met een lagere status vertoonden ook een grotere cortisolreactie op de hiërarchiemanipulaties, maar dit was geen verklaring voor hun differentiële gevoeligheid.

Bewijs voor de rol van een lage baanbeheersing bij het veroorzaken van door stress veroorzaakte schade komt uit de Whitehall II-studie (Marmot et al. 1997). 'Jobcontrole' verwijst naar het niveau van taakcontrole op de werkplek van een individu, hier geoperationaliseerd in termen van een vragenlijst over beslissingsbevoegdheid en discretie van vaardigheden. Een van de belangrijkste ziekten waarvoor door stress veroorzaakte schade het risico vergroot, is coronaire hartziekte (CHD). In Whitehall II was er een omgekeerde sociale gradiënt in voor leeftijd gecorrigeerde CHD-incidentie: in vergelijking met hun hoogwaardige tegenhangers hadden mannelijke ambtenaren van gemiddelde kwaliteit 1,25 keer meer kans om een nieuw geval van CHD te ontwikkelen in een periode van vijf jaar, terwijl mannen waren 1,5 keer meer kans. Voor vrouwen waren de oddsratio's 1,12 en 1,47. Marmot en zijn collega's vonden ook een omgekeerde sociale gradiënt in een lage baanbeheersing. Onder mannen rapporteerde 8,7 procent van de hoge, 26,6 procent van de gemiddelde en 77,8 procent van de lage ambtenaren een lage baanbeheersing; voor vrouwen waren de percentages 10,1, 34,8 en 75,3. Maar hun belangrijkste bevinding was dat een aanzienlijk deel van de gradiënt in CHD-incidentie te wijten was aan de verschillen in baanbeheersing. Controle voor een lage baanbeheersing verlaagde de lage (bv.) Oddsratio van mannen voor nieuwe CHD van 1,5 naar 1,18 en die van vrouwen van 1,47 naar 1,23. Ter vergelijking: bekende CHD-risicofactoren verminderden slechts dezelfde ratio's van respectievelijk 1,5 tot 1,3 en van 1,47 tot 1,35. Maar hun belangrijkste bevinding was dat een aanzienlijk deel van de gradiënt in CHD-incidentie te wijten was aan de verschillen in baanbeheersing. Controle voor een lage baanbeheersing verlaagde de lage (bv.) Oddsratio van mannen voor nieuwe CHD van 1,5 naar 1,18 en die van vrouwen van 1,47 naar 1,23. Ter vergelijking: bekende CHD-risicofactoren verminderden slechts dezelfde ratio's van respectievelijk 1,5 tot 1,3 en van 1,47 tot 1,35. Maar hun belangrijkste bevinding was dat een aanzienlijk deel van de gradiënt in CHD-incidentie te wijten was aan de verschillen in baanbeheersing. Controle voor een lage baanbeheersing verlaagde de lage (bv.) Oddsratio van mannen voor nieuwe CHD van 1,5 naar 1,18 en die van vrouwen van 1,47 naar 1,23. Ter vergelijking: bekende CHD-risicofactoren verminderden slechts dezelfde ratio's van respectievelijk 1,5 tot 1,3 en van 1,47 tot 1,35.

Ten slotte, natuurlijk, plausibele causale paden tussen door stress veroorzaakte schade en deze specifieke sociale factoren zullen alleen helpen om causaliteit te ademen in de correlaties waarmee we begonnen als sociale rang of baanbeheersing op zijn beurt op passende wijze kan worden gekoppeld aan inkomen, opleiding, beroepsklasse of sociale klasse. Tot dusver zijn er weinig van dergelijke verbanden gelegd, afgezien van die tussen taakbeheersing en beroepsbevolking.

In de huidige context was het punt bij het raadplegen van de empirische literatuur over de onderliggende determinanten van gezondheid het vaststellen of (en idealiter in hoeverre) bepaalde ongelijkheden op gezondheidsgebied vermijdbaar zijn. Voor de minimale doeleinden van het maken van een evaluatie in gerechtigheid - dat wil zeggen, het openen van de deur naar een dergelijke evaluatie - is het beschikbare bewijs aantoonbaar toereikend: aangezien de verdelingen van inkomen en onderwijs min of meer sociaal controleerbaar zijn, evenals de samenstelling van de beroepshiërarchieën is het moeilijk te geloven dat de aanzienlijke ongelijkheden op gezondheidsgebied die met deze factoren verband houden, op zijn minst enigszins te vermijden zijn. Anders gezegd, gezien het bewijs zou het onaannemelijk zijn te ontkennen dat deze ongelijkheden op gezondheidsgebied überhaupt onrechtvaardig zijn omdat ze onvermijdelijk zijn.

Het kan echter anders zijn bij het ontwerpen van beleidsmaatregelen. Zoals Angus Deaton het stelt: 'beleid kan niet intelligent worden gevoerd zonder inzicht in mechanismen; correlaties zijn niet genoeg '(2002, 15). Het is niet duidelijk dat ons bestaande begrip van de causale paden tussen sociaal controleerbare factoren en specifieke sterfterisico's voldoende goed ontwikkeld is om concrete beleidsvoorstellen te onderschrijven. Zelfs als dat het geval zou zijn, zou het nog een volgende stap zijn om de implementatie van een dergelijk voorstel in licentie te geven. Een dergelijke vergunning vereist onder meer een overzicht van de vergelijkende effectiviteit van een voorgestelde hervorming in relatie tot opvallende alternatieven.

6. Gelijkheid

In de veronderstelling dat een bepaalde ongelijkheid in gezondheid te voorkomen is, wat is er nog meer nodig om vast te stellen dat het onrechtvaardig is? Dahlgren en Whitehead (1991) stellen dat de ongelijkheid ook oneerlijk moet zijn, terwijl Anand en Peter (2000) tegenwerpen dat oneerlijkheid vermijdbaarheid met zich meebrengt en er dus niet echt los van staat. Maar vermijdbaarheid is netjes (in de andere richting) te scheiden van oneerlijkheid, en dat kan een analytisch voordeel zijn. Zo kan bijvoorbeeld worden beslist over de rechtvaardigheid van onvermijdelijke ongelijkheden op gezondheidsgebied, zonder dat de kwestie van eerlijkheid überhaupt ter sprake hoeft te komen.

Wat men op dat punt ook beslist, een beroep op eerlijkheid zal op de een of andere basis zelf moeten rusten. We kunnen twee fundamenteel verschillende benaderingen onderscheiden om uitspraken van eerlijkheid te doen gelden voor een bepaalde ongelijkheid op gezondheidsgebied. Laten we ze de vrijstaande en afgeleide benaderingen van de rechtvaardigheid van ongelijkheden op gezondheidsgebied noemen.

Het eenvoudigste voorbeeld van de vrijstaande benadering past een algemeen gelijkheidsbeginsel rechtstreeks toe op het geval van gezondheid. (Voor een algemene bespreking van de gronden van egalitarisme, evenals van het karakter van verschillende versies, zie de vermelding over egalitarisme.) Bij sommige kwalificaties wordt de resulterende vereiste van 'gelijkheid van gezondheid' bijvoorbeeld bevestigd door Culyer en Wagstaff (1993). Dit houdt in dat elke vermijdbare ongelijkheid in gezondheid oneerlijk of onrechtvaardig is.

Anderen eisen misschien alleen dat de gezondheid 'min of meer' gelijk is. In sommige contexten kunnen de grenzen van dit 'min of meer' (dwz hoeveel ongelijkheid toelaatbaar is) veilig aan intuïtief oordeel worden overgelaten. Het is bijvoorbeeld aannemelijk om - puur met betrekking tot de omvang - te beoordelen dat het bijna 8 jaar lange verschil in levensverwachting tussen Engelse mannen in sociale klasse V (ongeschoolde handleiding) en mensen in sociale klasse I (professionele) (Wilkinson en Marmot 2003, 10) overschrijdt de grenzen van toegestane ongelijkheid, ook al zijn deze grenzen niet gespecificeerd. In de huidige context wordt deze intuïtieve benadering helaas in de war gebracht door het feit dat we niet weten hoeveel van dat verschil van 8 jaar daadwerkelijk vermijdbaar is. Uit de aannemelijkheid om te oordelen dat 8 jaar de grenzen van 'min of meer gelijke gezondheid' overschrijdt en dat 'ten minste een deel' van het verschil van 8 jaar vermijdbaar is, kan niet zonder meer worden afgeleid dat de waargenomen ongelijkheid in de Engelse mannelijke levensverwachting tussen sociale klassen V en ik zijn oneerlijk.

Bij de vrijstaande benadering is het onrecht van een onrechtvaardige ongelijkheid op gezondheidsgebied het belangrijkste onrecht, hoewel een oordeel over onrecht ook van dit primaire onrecht naar zijn (sociaal beheersbare) oorzaken kan worden uitgesmeerd. Zo worden de oorzaken van het vermijdbare deel van de ongelijkheid in de levensverwachting van mannen tussen sociale klassen V en ik zelf onrechtvaardig verklaard, juist omdat hun sociaal controleerbare effect onrechtvaardig is (volgens het strikte gelijkheidsbeginsel), en dit oordeel geldt zelfs als deze oorzaken zijn anderszins toegestaan (dwz toegestaan, afgezien van hun gevolgen).

Bij de afgeleide benadering daarentegen is het onrecht van een onrechtvaardige ongelijkheid op gezondheidsgebied niet het primaire onrecht. Het primaire onrecht is eerder een onrechtvaardige oorzaak van een ongelijkheid op gezondheidsgebied, hoewel een oordeel over onrecht ook van dit primaire onrecht kan worden verspreid naar de ongelijkheid op gezondheidsgebied zelf. Op deze manier komt het onrecht van een onrechtvaardige ongelijkheid op gezondheidsgebied voort uit het primaire onrecht van de oorzaak (en). Stel bijvoorbeeld dat een deel van het verschil in levensverwachting tussen blanke en Afro-Amerikaanse mannen in de Verenigde Staten wordt veroorzaakt door rassendiscriminatie. Wat de afgeleide benadering betreft, is dit deel van die ongelijkheid in gezondheid onrechtvaardig omdat de oorzaak ervan onrechtvaardig is, en dit oordeel geldt zelfs als vermijdbare ongelijkheden in gezondheid niet anderszins onrechtvaardig zijn (bijv. Zelfs als er geen geldig gelijkheidsbeginsel rechtstreeks op gezondheid van toepassing is).

Het is natuurlijk mogelijk om de twee benaderingen te combineren. Als een geldig gelijkheidsbeginsel rechtstreeks op gezondheid van toepassing is en als sommige onafhankelijke onrechtvaardigheden als oorzaak van ongelijkheden op gezondheidsgebied fungeren, dan zal een volledig overzicht van rechtvaardigheid met betrekking tot ongelijkheden op gezondheidsgebied een gecombineerde aanpak vereisen. Het scenario waarin het ene onrecht direct aansluit bij de ongelijkheid, terwijl het andere primair aansluit bij de oorzaak ervan, kadert ook netjes de vraag of het ene onrecht het andere kan verergeren. Stel bijvoorbeeld dat een strikt gelijkheidsbeginsel rechtstreeks op de gezondheid van toepassing is. In dat geval zou een vermijdbare ongelijkheid in levensverwachting van 2 jaar tussen bijvoorbeeld de Amerikaanse groep A en de Amerikaanse groep B op zichzelf onrechtvaardig zijn, ongeacht de oorzaak (oorzaken). Veronderstel nu datdat deze ongelijkheid van 2 jaar volledig wordt veroorzaakt door rassendiscriminatie tegen groep A, gepleegd door de groep met een langere levensduur B. De kwestie van de samengestelde vraag komt neer op de vraag of het onrecht van een ongelijkheid in de levensverwachting van 2 jaar erger is wanneer de oorzaak onafhankelijk onrechtvaardig is (tweede scenario) dan wanneer de oorzaak anderszins toelaatbaar is (eerste scenario) of, om het anders te zeggen, of er meer onrecht is in het tweede scenario, boven en buiten het oorspronkelijke onrecht van een ongelijkheid van 2 jaar in levensverwachting en het toegevoegde onrecht van rassendiscriminatie. Het probleem van samenstellen komt neer op de vraag of het onrecht van een ongelijkheid in de levensverwachting van 2 jaar erger is wanneer de oorzaak onafhankelijk onrechtvaardig is (tweede scenario) dan wanneer de oorzaak anderszins toelaatbaar is (eerste scenario) of, anders gezegd, of er is onrechtvaardiger in het tweede scenario, dat verder gaat dan het oorspronkelijke onrecht van een ongelijkheid van 2 jaar in de levensverwachting en het bijkomende onrecht van rassendiscriminatie. Het probleem van samenstellen komt neer op de vraag of het onrecht van een ongelijkheid in de levensverwachting van 2 jaar erger is wanneer de oorzaak onafhankelijk onrechtvaardig is (tweede scenario) dan wanneer de oorzaak anderszins toelaatbaar is (eerste scenario) of, anders gezegd, of er is onrechtvaardiger in het tweede scenario, dat verder gaat dan het oorspronkelijke onrecht van een ongelijkheid van 2 jaar in de levensverwachting en het bijkomende onrecht van rassendiscriminatie.

In zowel de strikte als de verzwakte versie wordt de vrijstaande benadering natuurlijk begrepen als een uitspraak over het pro tanto onrechtvaardigheid van vermijdbare ongelijkheden in gezondheid. Dit laat toe dat haar oordeel over onrecht wordt gecompenseerd door andere morele overwegingen (Culyer en Wagstaff 1993). Onder de verschillende soorten afwegingen die daardoor zijn toegestaan, kunnen gevallen waarin gelijkheid van gezondheid wordt afgewisseld tegen niet-gezondheidsoverwegingen worden onderscheiden van gevallen waarin het wordt afgewisseld tegen geaggregeerde gezondheidswinst.

Kamm (2004, 228–9) is tenminste van mening dat gezondheidsoverwegingen in een 'aparte sfeer' opereren, waar niet-gezondheidsoverwegingen helemaal niet tegen wegen. Een afzonderlijke visie op sferen verbiedt de handel in gelijkheid van gezondheid tegen niet-gezondheidsoverwegingen, maar kan de handel niet verhinderen tegen geaggregeerde gezondheidswinst (deze laatste wisselwerking werkt immers volledig binnen de gezondheidssector). Anand (2004) verdedigt een minder extreme versie van deze opvatting. Hij stelt dat er een speciaal gewicht moet worden toegekend aan gezondheidsoverwegingen, aangezien gezondheid een bron van welzijn is en er niet alleen een instrument voor is. Terwijl Anand expliciet de gelijkheid van gezondheid afzet tegen de totale gezondheidswinst,hij concludeert dat we in het geval van gezondheid minder tolerant moeten zijn ten opzichte van dergelijke afwegingen dan in het geval van inkomen.

7. Complicaties

We zijn er altijd van uitgegaan dat een ongelijkheid in gezondheid alleen onrechtvaardig is als ze te voorkomen is. Dat was bijvoorbeeld de basis om het grootste deel van de ongelijkheid in levensverwachting tussen vrouwen en mannen als niet onrechtvaardig te behandelen. Hoewel deze veronderstelling zeer intuïtief is en algemeen wordt aangenomen, is ze in sommige kringen desalniettemin controversieel. Onder meer Lippert-Rasmussen (2013) verwerpt het. Dit is in principe een open controverse. Voor de huidige doeleinden is het echter handiger om de kwestie niet ter sprake te brengen. Daartoe kunnen we 'sociale rechtvaardigheid' expliciet onderscheiden van 'natuurlijke rechtvaardigheid', waarbij sociale onrechtvaardigheid wordt gedefinieerd als vermijdbaarheid als noodzakelijke voorwaarde; en kader ook de open controverse in deze termen, zoals Lippert-Rasmussen zelf doet: 'er bestaat zoiets als natuurlijk onrecht,en sociaal onrecht is op zich niet erger dan natuurlijk onrecht '(2013, 59). Zonder vooruit te lopen op de controverse, kunnen we die eenvoudigweg vermijden door te bepalen dat 'rechtvaardigheid' en zijn verwanten overal in onze discussie specifiek moeten worden opgevat als sociale rechtvaardigheid.

Op het meest basale niveau kan een gelijkheidsbeginsel alleen op gezondheid worden toegepast als 'gezondheid' binnen de werkingssfeer ervan valt. Als het principe onbeperkt van toepassing is op 'goederen' of 'functies', zal er geen belemmering zijn om het op de gezondheid toe te passen. Evenzo, als het beginsel gelijkheid van 'welvaart' vereist, zal er aantoonbaar ook geen dergelijke belemmering zijn, aangezien 'welvaart' plausibel wordt geïnterpreteerd om 'gezondheid' als een bestanddeel op te nemen. Aan de andere kant is het minder duidelijk of gezondheid geldt als een equilisandum onder het gelijkheidsbeginsel van 'middelen'. Als het geteld zou worden, zou gezondheid gelijkgesteld worden aan een ander doel of voorwaarde, maar niet als een doel op zich. Hoewel gezondheid aannemelijk kan worden gezien als een belangrijk middel voor verschillende intrinsiek waardevolle doelen,de canonieke verdediging van het beginsel van gelijkheid van hulpbronnen interpreteert gezondheid niet als een 'hulpbron' in technische zin (Dworkin 2000, chh. 1–2).

Belangrijker is dat de implicaties die een gelijkheidsbeginsel heeft voor de gezondheid ook kunnen afhangen van hoe 'gelijkheid' zelf wordt opgevat. Het kan bijvoorbeeld worden gedefinieerd in relatieve of absolute termen. In misschien meer bekende taal kan egalitarisme worden gedefinieerd als het vereisen van gelijkheid die strikt wordt gesproken of als het vereisen van prioriteit voor de slechteriken (Parfit 2001). Bij de eerste interpretatie (dwz de relatieve) zijn de eisen van egalitarisme in wezen vergelijkend: gelijkheid (bijv. Van gezondheid) vereist dat een bepaalde persoon dezelfde gezondheid heeft als anderen in een bepaalde gespecificeerde referentiegroep (bijv. Die in dezelfde samenleving of de mensheid in het algemeen). Bij de tweede interpretatie (dwz de absolute) zijn de eisen van egalitarisme in wezen niet-vergelijkend:een 'prioriteit van gezondheid'-principe vereist dat een bepaalde persoon zoveel mogelijk gezondheid heeft, zoals blijkt uit een niet-vergelijkende metriek (bv. absolute levensjaren). Om preciezer te zijn, een prioriteit van gezondheidsbeginsel houdt in dat hoe slechter een bepaalde persoon afstaat op de niet-vergelijkende metriek (bv. Hoe minder levensjaren ze heeft), des te groter het morele gewicht dat hecht aan een gegeven toename van verbetering in haar gezondheid (bijv. de toevoeging van een jaar aan haar levensverwachting).hoe groter het morele gewicht dat aan een bepaalde verbetering van haar gezondheid wordt gehecht (bijv. de toevoeging van een jaar aan haar levensverwachting).hoe groter het morele gewicht dat aan een bepaalde verbetering van haar gezondheid wordt gehecht (bijv. de toevoeging van een jaar aan haar levensverwachting).

In veel gevallen hebben een beginsel van gelijkheid van gezondheid en een beginsel van prioriteit van gezondheid dezelfde praktische implicaties. Het meest in het oog springend, als het ene individu (of de groep) vermijdbaar een lagere levensverwachting heeft dan het andere, dan zullen beide principes de resulterende ongelijkheid in gezondheid veroordelen en ook inspanningen om de levensverwachting van de slechtere persoon (of groep) te verbeteren, goedkeuren. De twee principes verschillen het belangrijkst wanneer een vermijdbare ongelijkheid in gezondheid kan worden geëlimineerd, niet door de gezondheid van de armste persoon (of groep) te verbeteren, maar alleen door de gezondheid van de betere persoon (of groep) te verminderen. Hier erkent een prioriteit van gezondheidsbeginsel geen enkele reden om de gezondheid van de rijken te verminderen, terwijl een beginsel van gelijkheid van gezondheid een reden zal herkennen om de gezondheid van de rijken te verminderen, namelijk:dat het de ongelijkheid elimineert. Dit illustreert het zogenaamde 'nivelleren' bezwaar tegen gelijkheidsbeginselen. Parfit (2001) beschouwt dit als een overtuigend bezwaar, maar Temkin (1993) en Eyal (2013) niet.

Verdere complicaties doen zich voor wanneer het onderscheid tussen gelijkheid en prioriteit doorloopt op ons eerdere onderscheid tussen vrijstaande en afgeleide benaderingen voor het toepassen van egalitarisme op het geval van gezondheid. Om de duidelijkste voorbeelden in beeld te brengen, laten we ons concentreren op inkomen als een sociale determinant van gezondheid en aannemen dat het individuele inkomen een causale bijdrage levert aan de individuele levensverwachting. Bij de afgeleide benadering is de rechtvaardigheid van de oorzaken van gezondheid de primaire plaats van beoordeling. Maar of de ongelijkheden op gezondheidsgebied als gevolg van een inkomensongelijkheid als onrechtvaardigheid worden beschouwd, kunnen afhangen van de structuur van ons normatieve principe, aangezien dat van invloed kan zijn op de vraag of de inkomensongelijkheid zelf (dwz de oorzaak) in de eerste plaats als onrechtvaardig telt. Stel dat nivellering met betrekking tot inkomen (dwz,het verminderen van het inkomen van de rijken zonder dat van de armen te verhogen) was de enige manier om een bepaalde inkomensongelijkheid weg te werken. In dat geval zou de inkomensongelijkheid niet als onrechtvaardigheid op het inkomensprincipe gelden, en dus ook niet als gevolg van de ongelijkheid op gezondheidsgebied. Beide ongelijkheden gelden echter nog steeds als onrechtvaardigheid volgens het beginsel van gelijkheid van inkomen.

Wat de vrijstaande benadering betreft, is de (on) rechtvaardigheid van ongelijkheden op gezondheidsgebied zelf de belangrijkste plaats van beoordeling. Beschouw het geval waarin we normatief een prioriteit van gezondheidsbeginsel bevestigen, maar empirisch gezien is de relatieve inkomenhypothese correct, dat wil zeggen dat de levensverwachting van een individu ook een functie is van haar inkomen in vergelijking met het inkomen van anderen in haar samenleving en niet alleen van het niet-vergelijkende niveau. Hier nivellering met betrekking tot inkomen zal een absoluut gezondheidswinst opleveren voor de slechtere in termen van inkomen. Daarom zal het worden goedgekeurd door een prioriteit van gezondheidsprincipe (vooral als de slechter in termen van inkomen ook slechter af zijn in termen van gezondheid), aangezien een absolute ongelijkheid op gezondheidsgebied (vermijdbaar) zal blijven bestaan als we het inkomen van hoe beter af. Een soortgelijke opmerking wordt gemaakt door Brighouse en Swift,als onderdeel van hun bespreking van 'positionele goederen' (2006, 480). Ze beschouwen de zaak als een geval waarin er reden is om 'een niveau terug te brengen'. Veel hangt hier echter af van definities (vgl. Brighouse en Swift 2006, 477–78). In de zin van het bezwaar van Parfit vereist 'nivellering' dat de ongelijkheid wordt geëlimineerd om niemand enig absoluut voordeel te bezorgen. Onze zaak houdt niet in dat we in deze zin nivelleren, omdat het voor sommigen absolute gezondheidsvoordelen oplevert (via de relatieve inkomenshypothese), ook al levert het voor niemand absolute inkomensvoordelen op. Overweging van deze laatste bespreking van gevallen kan in plaats daarvan suggereren dat het kunstmatig en te eenvoudig is om veel belang te hechten aan normatieve principes met één factor, zoals 'gelijkheid van inkomen op zichzelf' of 'prioriteit van gezondheid op zichzelf'.'Dit versterkt het belangrijkste constructieve punt dat naar voren kwam uit onze discussie over Hausman's (2007, 2013) argument tegen het definiëren van gezondheidsongelijkheden tussen individuen.

8. Keuze en verantwoordelijkheid

Een laatste complicatie die in overweging moet worden genomen, is de accommodatie van persoonlijke verantwoordelijkheid. 'Geluksgelijken' hebben betoogd dat we in het algemeen de morele betekenis van negatieve uitkomsten van een agent (bv. Een ongelijkheid van welzijn) moeten negeren, tenminste als ze het duidelijke resultaat zijn van een duidelijke keuze door diezelfde agent - met als resultaat dat deze resultaten niet als onrechtvaardigheid gelden en ook niet in aanmerking komen voor sociaal verhaal (zie Anderson 1999). Voor positieve resultaten wordt een symmetrische discontering aanbevolen. Analoge kortingen kunnen ook worden ingeroepen door prioriteitsmedewerkers, bijvoorbeeld Arneson (2000) bevestigt wat hij noemt 'verantwoordelijkheid voor cateringprioritarisme'.

Geluksgelijkheid kan met name op de gezondheid worden toegepast (zie bv. Le Grand 1987 en Segall 2010). In dit geval wordt het fundamentele probleem goed geïllustreerd door het voorbeeld van longkanker en roken. Als iemand een behandelbaar geval van longkanker heeft, kunnen we normaal gesproken redelijkerwijs aannemen dat het onrechtvaardig zou zijn hem medische zorg te weigeren. Als zijn kanker echter te wijten is aan een zware, levenslange rookgewoonte, rijst de vraag of het gewone vermoeden wordt verslagen of in kracht wordt verminderd. Als er bijvoorbeeld een keuze moet worden gemaakt (bijvoorbeeld vanwege schaarste aan middelen) tussen de behandeling van hem en de behandeling van een andere longkankerpatiënt die op geen enkele manier verantwoordelijk is voor haar longkanker, vereist gerechtigheid dan de voorkeur aan de tweede patiënt? Een simpele toepassing van geluk, egalitarisme zou inhouden dat het alleen is om de roker de behandeling te ontzeggen,zolang zijn 'beslissing om te roken' kwalificeert als een 'duidelijke keuze' volgens een aantal geschikte criteria.

Echter, noch Le Grand noch Segall nemen deze positie in de uiteindelijke analyse in. Le Grand (2013) vermijdt het door een beroep te doen op de rol van uitkomstgeluk (wat de effectiviteit zelfs van duidelijke keuzes vermindert) en op de rol van verkeerde inschattingen (die afbreuk doen aan de duidelijkheid van veel daadwerkelijke keuzes), terwijl Segall (2010, ch. 4) vermijdt het door een beroep te doen op het pluralisme. Wikler (2004) stelt daarentegen dat toegang tot behandeling niet mag worden verdisconteerd om overwegingen van persoonlijke verantwoordelijkheid op te vangen.

9. Just Health, voor en tegen

Daniels, Kennedy en Kawachi (2000) stellen voor om te beslissen wanneer ongelijkheden op gezondheidsgebied onrechtvaardig zijn door beroep te doen op Rawls '(1971) rechtvaardigheidstheorie. Hun bijdrage wordt samengevat door Daniels (2008, hoofdstuk 3) en voor het gemak verwijzen we naar de latere behandeling. Daniels volgt de afgeleide benadering bij het evalueren van ongelijkheden op gezondheidsgebied. Met andere woorden, in eerste instantie richt hij zich op de oorzaken van ongelijkheden op gezondheidsgebied. Zijn centrale bewering is dat Rawls 'rechtvaardigheidsbeginselen, door een gelukkig toeval, alle belangrijke sociale determinanten van gezondheid reguleren (2008, 82 en 97).

Om te beginnen wordt inkomen gereguleerd door het verschilprincipe: ongelijkheden in inkomen zijn alleen toegestaan voor zover ze werken ten voordele van de minst bedeelden. Onderwijs wordt gereguleerd door het principe van eerlijke gelijkheid van kansen, dat zowel 'billijk openbaar onderwijs' als 'ontwikkelingsgerichte kinderopvang en interventies voor jonge kinderen' vereist (Daniels 2008, 96). (Werkplekorganisatie zou, indien gevalideerd als determinant van gezondheid, ook worden gereguleerd volgens het beginsel van eerlijke gelijkheid van kansen). Politieke participatie, die Daniels (2008, 95–6) beschouwt als een sociale determinant van gezondheid, wordt gereguleerd door het principe van gelijke basisvrijheid: dit principe waarborgt onder meer de eerlijke waarde van het recht om politiek deel te nemen. Ten slotte herbevestigend zijn eerdere werk (1985),Daniels stelt dat eerlijke gelijkheid van kansen ook universele toegang tot alomvattende gezondheidszorg vereist (in brede zin opgevat inclusief volksgezondheid).

Voor zover deze sociale variabelen oorzakelijke determinanten van gezondheid zijn, en voor zover hun verspreiding in de samenleving niet in overeenstemming is met het overeenkomstige principe van Rawlsiaanse rechtvaardigheid, zullen de resulterende ongelijkheden op gezondheidsgebied ongerechtvaardigd en onrechtvaardig zijn omdat hun oorzaken ongerechtvaardigd zijn. De keerzijde van dit punt is dat de implementatie van Rawls 'principes, voor zover de relevante determinanten causaal zijn, de neiging zal hebben om de sociale gezondheidsgradiënt af te vlakken (Daniels 2008, 82), dat wil zeggen om bestaande ongelijkheden in gezondheid te verminderen. Vandaar de titel van het gezamenlijk geschreven artikel (2000): 'gerechtigheid is goed voor onze gezondheid'.

Zoals Daniels opmerkt, kan het naleven van Rawlsiaanse gerechtigheid de sociale gradiënt in gezondheid afvlakken zonder deze helemaal te elimineren. Het verschilbeginsel kan bijvoorbeeld bepaalde inkomensverschillen mogelijk maken, die niettemin kunnen worden weggewerkt. Als inkomen een oorzakelijke determinant is van gezondheid, zullen deze toelaatbare inkomensongelijkheden (blijven) gezondheidsongelijkheden genereren als ze blijven bestaan. (Dit scenario is eigenlijk alleen coherent als de relatieve inkomenshypothese de juiste weergave is van het causale mechanisme. Zie Sreenivasan 2009b voor de uitleg). Daniels is van mening dat het voortduren van vermijdbare ongelijkheden op gezondheidsgebied ons, onafhankelijk van het verschilbeginsel, geen reden geeft om de onderliggende oorzaak weg te nemen. Volgens hem staat rechtvaardigheid een aantal vermijdbare ongelijkheden op gezondheidsgebied toe:'De resterende ongelijkheden die naar voren komen in overeenstemming met [Rawls'] principes zijn geen compromis met wat rechtvaardigheid idealiter vereist; ze zijn gewoon acceptabel '(2008, 99).

Dit standpunt is bekritiseerd door Anand en Peter (2000, 50-52). Om te beginnen stellen ze dat er een spanning bestaat tussen twee verschillende toepassingen die Daniels maakt van Rawls 'tweede rechtvaardigheidsbeginsel. Aan de ene kant stellen ze dat Daniels zijn twee delen behandelt als het simpelweg reguleren van bepaalde specifieke sociale determinanten van gezondheid - het principe van eerlijke gelijkheid van kansen regelt het onderwijs (bv.), Terwijl het verschilprincipe het inkomen reguleert. Anderzijds behandelt zijn verslag van de gezondheidszorg het beginsel van eerlijke gelijkheid van kansen als een directe regulering van de gezondheid zelf. Maar de laatste toepassing van eerlijke gelijkheid van kansen, waar Anand en Peter eigenlijk de voorkeur aan geven (2000, 52), dreigt Daniels 'behandeling van resterende gezondheidsongelijkheden tegen te spreken. Als eerlijke gelijkheid van kansen (een soort van) egalitarisme over gezondheid vereist,dan kunnen resterende gezondheidsverschillen die overblijven nadat het verschilbeginsel volledig is geïmplementeerd, nog steeds binnen het toepassingsgebied vallen. In dat geval kan Rawlsian Justice hun vermindering misschien bevelen.

Anand en Peter maken nog een opmerking, die we kunnen stellen in termen van ons onderscheid tussen vrijstaande en afgeleide benaderingen voor het evalueren van ongelijkheden op gezondheidsgebied. Daniels 'behandeling van gezondheidszorg past de logica van de vrijstaande benadering toe, waarbij een evaluatie van de gezondheid achterwaarts wordt verspreid naar een van de oorzaken (gezondheidszorg). Toch vereist zijn uiteindelijke conclusie dat we ons uitsluitend houden aan de logica van de afgeleide benadering. Daniels stelt dat residuele ongelijkheden op gezondheidsgebied juist niet zijn omdat ze binnen het bereik vallen van een expliciet toegestane ongelijkheid op gezondheidsgebied, zoals bij 'min of meer' gelijke gezondheid, maar omdat hun oorzaken anderszins juist zijn. Het is echter niet duidelijk hoe de rechtvaardigheid van een ongelijkheid op gezondheidsgebied 's oorzaak zou de kwestie van de toelaatbaarheid ervan kunnen oplossen, tenzij geen geldig rechtsbeginsel rechtstreeks van toepassing is op ongelijkheden op gezondheidsgebied. Als dat klopt, dan moet Daniels, naast het zelfs gedeeltelijk afhankelijk zijn ervan, zelf aantonen dat geen enkele versie van de vrijstaande benadering geldig is. Zoals Anand en Peter het verwoordden: 'Deze opvatting berust op het door de auteurs niet expliciete uitgangspunt dat ongelijkheden in de gezondheid onrechtvaardig zijn als en alleen als ze het gevolg zijn van onrechtvaardige sociale regelingen' (2000, 50, cursivering toegevoegd)). Maar Daniels biedt geen argument voor het cursieve deel van de premisse dat zijn definitieve conclusie vereist.'Deze opvatting berust op het uitgangspunt - niet expliciet gemaakt door de auteurs - dat ongelijkheden in gezondheid onrechtvaardig zijn als en alleen als ze het gevolg zijn van onrechtvaardige sociale regelingen' (2000, 50, cursivering toegevoegd). Maar Daniels biedt geen argument voor het cursieve deel van de premisse dat zijn definitieve conclusie vereist.'Deze opvatting berust op het uitgangspunt - niet expliciet gemaakt door de auteurs - dat ongelijkheden in gezondheid onrechtvaardig zijn als en alleen als ze het gevolg zijn van onrechtvaardige sociale regelingen' (2000, 50, cursivering toegevoegd). Maar Daniels biedt geen argument voor het cursieve deel van de premisse dat zijn definitieve conclusie vereist.

Bibliografie

  • Adler, N. en Newman, K. (2002). 'Socio-economische verschillen in gezondheid: trajecten en beleid', Health Affairs, 21: 60–76.
  • Adler, N. en Ostrove, J. (1999). 'Sociaaleconomische status en gezondheid: wat we weten en wat we niet doen', in sociaaleconomische status en gezondheid in industriële landen: sociale, psychologische en biologische paden, N. Adler et al. (redactie), New York: New York Academy of Sciences.
  • Anand, S. (2004). 'The Concern for Equity in Health', in Anand et al. (Eds.) 2004: 15-20.
  • Anand, S. en Peter, F. (2000). "Gelijke kansen", in Is ongelijkheid slecht voor onze gezondheid?, eds. J. Cohen en J. Rogers. Boston: Beacon Press.
  • Anand, S., Peter, F., en Sen, A. (redactie) (2004). Volksgezondheid, ethiek en gelijkheid, Oxford: Oxford University Press.
  • Anand, S., Diderichsen, F., Evans, T., Shkolnikov, V. en Wirth, M. (2001). "Meten van ongelijkheden in gezondheid: methoden en indicatoren", in T. Evans et al. (redactie) 2001: 49–67.
  • Anderson, E. (1999). 'Wat is het punt van gelijkheid?', Ethiek, 109: 287–337.
  • Arneson, R. (2000). 'Geluk, egalitarisme en prioritarisme', Ethiek, 110: 339–49.
  • Asada, Y. (2013). 'Een samenvattende maatstaf voor ongelijkheden op gezondheidsgebied' in Eyal et al. (red.) 2013: 37-51.
  • Backlund, E., Sorlie, P. en Johnson, N. (1999). 'Een vergelijking van de relaties tussen onderwijs en inkomen met sterfte: de nationale longitudinale sterfte-studie', Social Science and Medicine, 49: 1373–84.
  • Brighouse, H. en Swift, A. (2006). 'Gelijkheid, prioriteit en positionele goederen', Ethiek, 116: 471–97.
  • Brunner, E. en Marmot, M. (1999). 'Sociale organisatie, stress en gezondheid', in Marmot en Wilkinson, eds. (1999).
  • Buchanan, A. (1984). 'Het recht op een fatsoenlijk minimum aan gezondheidszorg', Philosophy & Public Affairs, 13: 55–78.
  • Cohen, S., Line, S., Manuck, S., Rabin, B., Heise, E., en Kaplan, J. (1997). 'Chronische sociale stress, sociale status en vatbaarheid voor infecties van de bovenste luchtwegen bij niet-menselijke primaten', Psychosomatic Medicine, 59: 213-21.
  • Crimmins, E. en Saito, Y. (2001). 'Trends in een gezonde levensverwachting in de Verenigde Staten, 1970-1990: verschillen in geslacht, ras en opleiding', Social Science and Medicine, 52: 1629–41.
  • Culyer, A. en Wagstaff, A. (1993). 'Gelijkheid en gelijkheid in gezondheid en gezondheidszorg', Journal of Health Economics, 12: 431–57.
  • Cutler, D., Lleras-Muney, A., en Vogl, T. (2011). 'Socio-economische status en gezondheid: dimensies en mechanismen', in Oxford Handbook of Health Economics, eds. S. Glied en PC Smith. Oxford: Oxford University Press.
  • Dahlgren, G. en Whitehead, M. (1991). Beleid en strategieën ter bevordering van sociale gelijkheid in gezondheid, Stockholm: Institute of Future Studies.
  • Daniels, N. (2008). Just Health: eerlijk tegemoet komen aan gezondheidsbehoeften, New York: Cambridge University Press.
  • ––– (1985). Just Health Care, New York: Cambridge University Press.
  • Daniels, N., Kennedy, B., en Kawachi, I. (2000). 'Waarom rechtvaardigheid goed is voor onze gezondheid', in Is ongelijkheid slecht voor onze gezondheid?, eds. J. Cohen en J. Rogers. Boston: Beacon Press.
  • Deaton, A. (2013). "Wat zegt het empirische bewijs ons over het onrecht van ongelijkheden op gezondheidsgebied?", In Eyal et al. (red.) 2013: 263–281.
  • ––– (2003). 'Gezondheid, ongelijkheid en economische ontwikkeling', Journal of Economic Literature, 41: 113–58.
  • ––– (2002). 'Beleidsimplicaties van de gezondheids- en welvaartgradiënt', Health Affairs, 21: 13–30.
  • Dworkin, R. (2000). Sovereign Virtue, Cambridge, MA: Harvard University Press.
  • Elo, I. en Preston, S. (1996). 'Educatieve verschillen in sterfte: Verenigde Staten, 1975–1989', Social Science and Medicine, 42: 47–57.
  • Evans, R., Hodge, M. en Pless, I. (1994). 'Als het geen genetica is, wat dan? Biologische paden en volksgezondheid”, waarom zijn sommige mensen gezond en andere niet?, R. Evans et al. (redactie), New York: de Gruyter.
  • Evans, T., Whitehead, M., Diderichsen, F., Bhuiya, A., en Wirth, M. (redactie) (2001). Challenging Inequities in Health: From Ethics to Action, New York: Oxford University Press.
  • Eyal, N. (2013). 'Nivellering van de gezondheid' in Eyal et al. (red.) 2013: 197–213.
  • Eyal, N., Hurst, S., O. Norheim en Wikler, D. (redactie) (2013). Inequalities in Health: Concepts, Measure, and Ethics, Oxford: Oxford University Press.
  • Gibbard, A. (1984). 'Gezondheidszorg en het toekomstige pareto-beginsel', Ethics, 94: 261–82.
  • Hausman, D. (2013). 'Egalitaire kritiek op ongelijkheden op gezondheidsgebied' in Eyal et al. (redactie) 2013: 95–112.
  • ––– (2007). 'Wat is er mis met ongelijkheden op gezondheidsgebied?', Journal of politieke filosofie, 15 (1): 46–66.
  • Huisman, M., Kunst, A., Bopp, M., Borgan, JK, Borrell, C., Costa, G., Deboosere, P., Gadeyne, S., Glickman, M., Marinacci, C., Minder, C., Regidor, E., Valkonen, T., Mackenbach, J. (2005). 'Onderwijsongelijkheden in oorzaak-specifieke mortaliteit bij mannen en vrouwen van middelbare leeftijd en ouderen in acht West-Europese populaties', Lancet, 365: 493–500.
  • Kamm, F. (2004). 'Beslissen wie je wilt helpen, levensjaren aangepast aan gezondheid en handicaps', in Anand et al. (redactie) 2004: 225–42.
  • Kawachi, I., Kennedy, B., en Wilkinson, R. (redactie) (1999). Inkomensongelijkheid en gezondheid: een lezer, New York: New Press.
  • Kunst, A. en Mackenbach, J. (1994). 'De omvang van sterfteverschillen in verband met opleidingsniveau in negen geïndustrialiseerde landen', American Journal of Public Health, 84: 932–37.
  • Le Grand, J. (2013). 'Individuele verantwoordelijkheid, gezondheid en gezondheidszorg' in Eyal et al. (red.) 2013: 299–306.
  • ––– (1987). 'Rechtvaardigheid, gezondheid en gezondheidszorg', onderzoek naar sociale rechtvaardigheid, 1: 257–274.
  • Leon, D. en Walt, G. (redactie) (2001). Armoede, ongelijkheid en gezondheid: een internationaal perspectief, Oxford: Oxford University Press.
  • Lippert-Rasmussen, K. (2013). 'When Group Measures of Health should Matter', in Eyal et al. (red.) 2013: 52–65.
  • Marmot, M. (2004). Het statussyndroom, New York: Henry Holt.
  • ––– (2001). 'Ongelijkheden in gezondheid', New England Journal of Medicine, 345: 134–6.
  • ––– (2000). "Multilevel benaderingen voor het begrijpen van sociale determinanten," in sociale epidemiologie, eds. L. Berkman en I. Kawachi. Oxford: Oxford University Press.
  • Marmot, M., Bosma, H., Hemingway, H., Brunner, E., en Stansfeld, S. (1997). 'Bijdrage van baanbeheersing en andere risicofactoren aan sociale variaties in de incidentie van coronaire hartziekten', Lancet, 350: 235–39.
  • Marmot, M., Rose, G., Shipley, M., en Hamilton, P. (1978). 'Arbeidsgraad en coronaire hartziekte bij Britse ambtenaren', Journal of Epidemiology and Community Health, 32: 244–49.
  • Marmot, M., Shipley, M., en Rose, G. (1984). 'Ongelijkheden in doodsspecifieke verklaringen van een algemeen patroon?', Lancet, 323: 1003–6.
  • Marmot, M. en Wilkinson, R. (redactie) (1999). Sociale determinanten van gezondheid, Oxford: Oxford University Press.
  • McDonough, P., Duncan, G., Williams, D., en House, J. (1997). 'Inkomensdynamiek en sterfte onder volwassenen in de Verenigde Staten, 1972 tot en met 1989', American Journal of Public Health, 87: 1476–83.
  • McEwen, B. (1998). 'Beschermende en schadelijke effecten van stressmediatoren', New England Journal of Medicine, 338: 171–79.
  • Murray, C., Kulkarni, S., Michaud, C., Tomijima, N., Bulzacchelli, M., Iandiorio, T., en Ezzati, M. (2006). "Acht Amerika's: onderzoek naar ongelijkheid in sterfte tussen rassen, provincies en provincies in de Verenigde Staten", PLoS Medicine, 3 (9): e260.
  • Murray, C., Frenk, J., en Gakidou, E. (2001). "Meten van ongelijkheid op gezondheidsgebied: uitdagingen en nieuwe richtingen", in Leon en Walt, red. (2001): 194-216.
  • Murray, C., Gakidou, E., en Frenk, J. (1999). 'Ongelijkheden op gezondheidsgebied en verschillen in sociale groepen: wat moeten we meten?', Bulletin van de Wereldgezondheidsorganisatie, 77: 537–543.
  • Parfit, D. (2001). 'Gelijkheid of prioriteit?', In Bioethics, ed. J. Harris. Oxford: Oxford University Press: 347-86.
  • Peter, F. (2004). 'Health Equity and Social Justice', in Anand et al. (red.) 2004: 93-105.
  • Rawls, J. (1971). A Theory of Justice, Cambridge, MA: Harvard University Press.
  • Sapolsky, R. (1993). 'Endocrinology Alfresco: Psychoendocrine Studies of Wild Baboons', Recent Progress in Hormone Research, 48: 437–68.
  • Sapolsky, R. en Mott, G. (1987). "Sociale ondergeschiktheid bij wilde bavianen wordt geassocieerd met onderdrukte lipoproteïne-cholesterolconcentraties met hoge dichtheid: de mogelijke rol van chronische stress", Endocrinology, 121: 1605–10.
  • Segall, S. (2010). Gezondheid, geluk en rechtvaardigheid, Princeton: Princeton University Press.
  • Sen, A. (1992). 'Vermiste vrouwen', BMJ, 304: 586–7.
  • Shively, C. en Clarkson, T. (1994). 'Sociale status en atherosclerose van de kransslagader bij vrouwelijke apen', arteriosclerose trombose en vaatbiologie, 14: 721–26.
  • Sreenivasan, G. (2009a). 'Ethiek en epidemiologie: het inkomensdebat', Public Health Ethics, 2: 45–52.
  • ––– (2009b). 'Ethiek en epidemiologie: resterende gezondheidsongelijkheden', Public Health Ethics, 2: 244–49.
  • ––– (2007a). 'Gezondheidszorg en gelijke kansen', Hastings Center Report, 37 (2): 21–31.
  • ––– (2007b). 'Gezondheid en rechtvaardigheid in onze niet-ideale wereld', Politics, Philosophy & Economics, 6: 218–36.
  • ––– (2001). 'Kans is niet de sleutel', American Journal of Bioethics, 1 (2): 1b – 2b.
  • Temkin, L. (1993). Ongelijkheid, Oxford: Oxford University Press.
  • van Rossum, C., Shipley, M., van de Mheen, H., Grobbee, D., en Marmot, M. (2000). 'Verschillen in werkgelegenheidsgraad in oorzaakspecifieke sterfte', Journal of Epidemiology and Community Health, 54: 178–84.
  • Wang, H., Schumacher, A., Levitz, C., Mokdad, A., en Murray, C. (2013). 'Achtergelaten: toenemende ongelijkheid voor mannen en vrouwen in de levensverwachting van de Amerikaanse provincie, 1985-2010', 'Population Health Metrics', 11: 8.
  • Wikler, D. (2004). 'Persoonlijke en sociale verantwoordelijkheid voor gezondheid' in Anand et al. (redactie) 2004: 109–34.
  • Wilkinson, R. (1996). Ongezonde samenlevingen: de aandoeningen van ongelijkheid, Londen: Routledge.
  • Wilkinson, R., en Marmot, M. (redactie) (2003). Sociale determinanten van gezondheid: de solide feiten, 2e ed. Kopenhagen: Wereldgezondheidsorganisatie.
  • WHO (2013). World Health Statistics 2013, Genève: Wereldgezondheidsorganisatie.

Academische hulpmiddelen

sep man pictogram
sep man pictogram
Hoe deze vermelding te citeren.
sep man pictogram
sep man pictogram
Bekijk een voorbeeld van de PDF-versie van dit item bij de Vrienden van de SEP Society.
inpho icoon
inpho icoon
Zoek dit itemonderwerp op bij het Internet Philosophy Ontology Project (InPhO).
phil papieren pictogram
phil papieren pictogram
Verbeterde bibliografie voor dit item op PhilPapers, met links naar de database.

Andere internetbronnen

Aanbevolen: