Ethiek Van De Volksgezondheid

Inhoudsopgave:

Ethiek Van De Volksgezondheid
Ethiek Van De Volksgezondheid
Video: Ethiek Van De Volksgezondheid
Video: Ethiek, vragen en belangrijke begrippen 2023, Februari
Anonim

Dit is een bestand in de archieven van de Stanford Encyclopedia of Philosophy.

Ethiek van de volksgezondheid

Voor het eerst gepubliceerd op 12 april 2010

In de kern houdt de volksgezondheid zich bezig met het bevorderen en beschermen van de gezondheid van de bevolking, in brede kring. Zo definieert het Institute of Medicine volksgezondheid als "wat wij als samenleving gezamenlijk doen om de voorwaarden te waarborgen waaronder mensen gezond kunnen zijn" (IOM 1988). Vaak, maar niet uitsluitend, vereisen of vereisen collectieve interventies ten behoeve van de volksgezondheid overheidsmaatregelen. In de Verenigde Staten zijn bijvoorbeeld de Centers for Disease Control and Prevention, de Food and Drug Administration, de Environmental Protection Agency en de Consumer Protection Agency geheel of gedeeltelijk in volksgezondheidsinstanties.Alle staten en de meeste gemeenten of provincies hebben gezondheidsafdelingen waarvan de verschillende functies alles omvatten, van het inspecteren van commerciële foodservice tot het verzamelen en gebruiken van epidemiologische gegevens voor het bewaken van ziekten door de bevolking. Collectieve actie ter bevordering en bescherming van de volksgezondheid vindt ook op mondiaal niveau plaats, zoals blijkt uit de activiteiten van de Wereldgezondheidsorganisatie.

Een visie op de ethiek van de volksgezondheid beschouwt de morele basis van de volksgezondheid als een bevel om de welvaart te maximaliseren, en dus gezondheid als een onderdeel van de welvaart (Powers & Faden 2006). Deze visie kadert de morele kernuitdaging van de volksgezondheid als een evenwicht tussen individuele vrijheden en de bevordering van goede gezondheidsresultaten. Bedenk bijvoorbeeld hoe vrijheden worden behandeld in overheidsbeleid dat gemeentelijk drinkwater fluoriseert of mensen met actieve, besmettelijke tuberculose dwingt om te worden behandeld.

Een alternatieve kijk op de volksgezondheidsethiek kenmerkt de fundamentele problematiek van de volksgezondheidsethiek anders: wat aan de morele basis van de volksgezondheid ligt, is sociale rechtvaardigheid. Hoewel het in evenwicht brengen van de vrijheden van individuen met het promoten van sociale goederen een punt van zorg is, is het ingebed in een bredere verbintenis om voor iedereen een toereikend gezondheidsniveau te waarborgen en ongerechtvaardigde ongelijkheden te verkleinen (Powers & Faden, 2006). [1] Een ander belangrijk punt van zorg is dus het in evenwicht brengen van deze verbintenis met het bevel om goede algemene of collectieve gezondheidsresultaten te maximaliseren. Op deze manier begrepen, heeft de ethiek van de volksgezondheid diepe morele verbanden met bredere kwesties van sociale rechtvaardigheid, armoede en systematische achterstand.

Binnen dit algemene kader verloopt dit document als volgt: Hoofdstuk 1 beschrijft enkele van de onderscheidende uitdagingen van de ethiek van de volksgezondheid. Hoofdstuk 2 bespreekt verschillende rechtvaardigingen voor interventies op het gebied van de volksgezondheid, waaronder de rol van paternalisme, de verschillende interpretaties ervan en hoe deze van invloed zijn op de toelaatbaarheid van interventies op het gebied van de volksgezondheid. Ook besproken in paragraaf 2 zijn bredere kwesties van democratische legitimiteit. Hoofdstuk 3 richt zich op kwesties van rechtvaardigheid en eerlijkheid in de ethiek van de volksgezondheid. Ten slotte onderzoekt sectie 4 zes brede gebieden van mondiale rechtvaardigheidszorg die verdere aandacht verdienen vanuit het oogpunt van de volksgezondheid. Over het algemeen streeft deze inzending ernaar om een ​​algemene lay-out van het land te bieden met betrekking tot de centrale kwesties die de ethiek van de volksgezondheid stimuleren, evenals een meer diepgaande discussie over rechtvaardigheid, eerlijkheid,en prioriteitstelling in de volksgezondheid.

  • 1. Onderscheidende uitdagingen van de ethiek van de volksgezondheid
  • 2. Rechtvaardiging van volksgezondheidsprogramma's en -beleid

    • 2.1 Algemeen voordeel
    • 2.2 Collectieve actie / efficiëntie
    • 2.3 Communitarisme
    • 2.4 Eerlijkheid bij de verdeling van lasten
    • 2.5 Het Harm-principe
    • 2.6 Paternalisme
    • 2.7 Vrijheidsbeperkende Continua en een centrale taak van de volksgezondheidsethiek
  • 3. Rechtvaardigheid en billijkheid in de volksgezondheid
  • 4. Wereldwijde rechtvaardigheid

    • 4.1 Onderzoek in, maar niet voor de ontwikkelingslanden
    • 4.2 Ongelijke onderzoeksfocus
    • 4.3 Onredelijke (gezondheidsgerelateerde) lasten opgelegd door een gedeelde wereldorde
    • 4.4 Compenserende claims
    • 4.5 Positieve taken over de grenzen heen
    • 4.6 Wederzijds voordeel
  • Bibliografie
  • Andere internetbronnen
  • Gerelateerde vermeldingen

1. Onderscheidende uitdagingen van de ethiek van de volksgezondheid

Er is geen standaard manier om de ethiek van de klinische praktijk, volksgezondheid en biomedische wetenschap te organiseren. Hoewel deze onderscheidende zorgen vaak worden opgevangen onder de overkoepelende term bio-ethiek, wordt bio-ethiek soms voorgesteld als het equivalent van medische ethiek of in tegenstelling tot volksgezondheid of bio-ethiek op populatieniveau. Welke benadering de voorkeur heeft, blijft een belangrijke vraag: wat onderscheidt de ethiek van de volksgezondheid van de medische ethiek? Het antwoord ligt in het onderscheidende karakter van de volksgezondheid. Volksgezondheid heeft vier kenmerken die een groot deel van het onderwerp vormen voor de ethiek van de volksgezondheid: (1) het is een openbaar of collectief goed; (2) de promotie ervan heeft een bijzondere focus op preventie; (3) de promotie ervan behelst vaak overheidsoptreden; en (4) het betreft een intrinsieke resultaatgerichtheid.

Ten eerste is in de volksgezondheid het onderwerp van zorg populaties, niet individuen. Volksgezondheid is van nature een openbaar, gemeenschappelijk goed, waar de voordelen voor de ene persoon niet gemakkelijk kunnen worden onderscheiden van die voor de andere, hoewel de lasten en voordelen ervan vaak ongelijk lijken te verschillen voor verschillende subgroepen van de bevolking. Dit roept een aantal bijzondere rechtvaardigingsuitdagingen op die de ethiek van de volksgezondheid moet aanpakken: voor wie is de volksgezondheid goed? Bij wiens gezondheid zijn we betrokken, en welke offers is het acceptabel om van individuen te vragen om die te bereiken? Is er een verschil tussen volksgezondheid en volksgezondheid? En waarom is het de moeite waard om de volksgezondheid te promoten? Bij elk antwoord op deze vragen moet rekening worden gehouden met het feit dat volksgezondheidsmaatregelen vaak gebaseerd zijn op het vooruitzicht van individuele voordelen,niet onmiddellijk te verzekeren voordelen.

Ten tweede vereist het bevorderen van de volksgezondheid een hoge mate van inzet voor het voorkomen van ziekten en letsels. Hoewel een groot deel van de discussie over volksgezondheid voornamelijk over dit preventieve aspect gaat, omvatten volksgezondheidsinstanties en -diensten ook het diagnosticeren en behandelen van ziekten, met alle bijbehorende klinische diensten die deze activiteiten vereisen. In toenemende mate worden nationale gezondheidsstelsels zowel preventieve functies als het verlenen van persoonlijke medische diensten omvat. Vaak worden deze functies en diensten geïntegreerd onder een gemeenschappelijke politieke of administratieve structuur. Afhankelijk van de specifieke context waarin de gezondheid van de bevolking moet worden verbeterd, is het al dan niet zinvol om volksgezondheidsdiensten en -functies te scheiden van persoonlijke medische zorgdiensten en -functies. Dat gezegd hebbende,beleid en programma's die tot doel hebben ziekte en letsel te voorkomen, zijn paradigmatisch het terrein van de volksgezondheid. Zeker, geen enkele andere sociale instelling wordt algemeen erkend als iemand die deze taak zo duidelijk heeft.

Het streven van de volksgezondheid naar preventie brengt bijzondere morele uitdagingen met zich mee. Het elimineren of verminderen van een reeds bestaande schade kan als van groter moreel belang worden beschouwd dan te voorkomen dat die schade zich voordoet. Voor zover deze opvatting in het gezondheidsbeleid is verwerkt, kunnen interventies op het gebied van volksgezondheid die gericht zijn op preventie minder financiering en publieke steun krijgen dan medische behandelingen. Zo hebben zowel beleidsmakers als het publiek de neiging om ervoor te zorgen dat hartpatiënten toegang hebben tot chirurgie en medicijnen dan over programma's om hartaandoeningen te voorkomen door middel van voeding en lichaamsbeweging. Hoewel de kosten en lasten van preventieve interventies grotendeels in het heden voorkomen, komen de voordelen van succesvolle preventieve interventies in de toekomst voor,en meestal alleen voor sommige leden van de bevolking wier identiteit niet van tevoren kan worden voorspeld en wiens aantallen slechts probabilistisch kunnen worden geschat. Preventiebeleid en -programma's roepen dus vragen op over hoe we moeten denken over statistische en niet-geïdentificeerde levens en personen, en of gezondheidswinst in de toekomst als minder waard moet worden beschouwd dan gezondheidswinst in het heden. In sommige gevallen zijn de begunstigden van preventie-interventies lid van toekomstige generaties, wat het morele plaatje nog verder compliceert.en of gezondheidswinst in de toekomst als minder waard moet worden beschouwd dan gezondheidswinst in het heden. In sommige gevallen zijn de begunstigden van preventie-interventies lid van toekomstige generaties, wat het morele plaatje nog verder compliceert.en of gezondheidswinst in de toekomst als minder waard moet worden beschouwd dan gezondheidswinst in het heden. In sommige gevallen zijn de begunstigden van preventie-interventies lid van toekomstige generaties, wat het morele plaatje nog verder compliceert.

Ten derde vereist, zoals eerder opgemerkt, het bereiken van goede volksgezondheidsresultaten vaak overheidsoptreden: veel volksgezondheidsmaatregelen zijn dwingend of worden anderszins ondersteund door de wet. De volksgezondheid is gericht op regelgeving en overheidsbeleid en steunt minder vaak op individuele acties en diensten. Net als bij alle andere terreinen van officieel staatsoptreden moeten we daarom de spanningen tussen justitie, veiligheid en de reikwijdte van wettelijke beperkingen en voorschriften aanpakken. Dit draagt ​​bij aan de eigenaardigheid van de rechtvaardigingsvragen rond de volksgezondheid: de uitoefening van openbaar gezag en het opleggen van openbare sancties en straffen in een gebied dat zo persoonlijk is als de gezondheidskeuzes van een individu vereisen een sterke rechtvaardiging.Dezelfde afweging tussen persoonlijke vrijheid en collectieve actie die zich in de politieke arena voordoet, doet zich dus voor voor de volksgezondheid. Het is in deze context dat typisch bezorgdheid over paternalisme naar voren komt.

Ten vierde heeft de volksgezondheid een duidelijke consequentialistische oriëntatie. Bevordering van de volksgezondheid betekent het streven naar het bevorderen van goede gezondheidsresultaten en, meestal, nog dringender, het voorkomen van slechte gezondheidsresultaten. Zoals aan het begin van dit essay werd opgemerkt, wordt deze resultaatgerichtheid in sommige discussies over de volksgezondheidsethiek beschouwd als de morele rechtvaardiging en basis van de volksgezondheid en wordt, zoals bij alle consequentialistische schema's, voorgesteld als te moeten worden beperkt door aandacht voor deontologische problemen zoals rechten, en door aandacht voor kwesties die verband houden met justitie zoals de eerlijke verdeling van lasten (Childress et al. 2002; Kass 2001). Hoewel de ethiek van de volksgezondheid het hoofd moet bieden aan de traditionele problemen die voortvloeien uit haar consequentialistische toezeggingen, voor degenen die sociale rechtvaardigheid beschouwen als het morele fundament van de volksgezondheid,rechtvaardigheidsoverwegingen vormen het kader waarbinnen de morele implicaties van de consequentialistische oriëntatie van de volksgezondheid worden aangepakt.

Deze vier onderscheidende kenmerken verschaffen de volksgezondheidsethiek met haar basisstructuur en oriëntatie. Onder de eerste rubriek doen zich belangrijke vragen voor met betrekking tot de reikwijdte van de volksgezondheid: wie is het 'publiek'? De gebruikelijke aanname is dat het publiek een discrete eenheid is die overeenkomt met staatsgrenzen: de bevolking van één enkel land. Maar in een mondiale wereld is die veronderstelling om verschillende redenen niet altijd aannemelijk. Overdraagbare ziekten kunnen staatsgrenzen negeren en preventiemaatregelen in één land kunnen zinloos zijn als andere landen dit niet doen. Bovendien is de statistische focus niet altijd gemakkelijk te rechtvaardigen: moeten volksgezondheidsinterventies, voor zover zij de grenzen overschrijden, hetzelfde doen? Verdere vragen over rechtvaardigheid en rechtvaardigheid over de grenzen heen rijzen ook:hebben rijkere landen verplichtingen om de volksgezondheid van minderbedeelden te beschermen? Deze kwesties, evenals kwesties met betrekking tot het stellen van prioriteiten op het gebied van de volksgezondheid, zullen in paragraaf IV hieronder verder worden besproken.

Afhankelijk van de specifieke gezondheidsuitdaging waar we ons mee bezighouden, kan het publiek in kwestie meer lokaal of meer mondiaal zijn dan de bevolking van een enkel land. Nationale grenzen zijn relevant omdat het beleid en de regelgeving meestal worden bepaald door individuele landen en van land tot land verschillen. Ze zijn ook relevant om redenen die te maken hebben met overheidscontrole: landen rapporteren hun gegevens over uitbraken van overdraagbare ziekten, ziektelast en andere gezondheidsindicatoren op vrijwillige basis aan mondiale instellingen zoals de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Hoewel de internationale gezondheidsvoorschriften, die 194 landen hebben ondertekend, een internationale structuur bieden voor de wereldwijde volksgezondheid, zoals bij veel internationale wet- en regelgeving, zijn de handhavingsmechanismen zwak.Het is niet duidelijk wat de morele implicaties van deze praktische beperkingen moeten zijn voor de volksgezondheid. De structuur van het probleem is vergelijkbaar met milieu-uitdagingen zoals luchtverontreiniging en opwarming van de aarde: determinanten van een slechte gezondheid worden niet beperkt door nationale grenzen, en we zijn uiteindelijk allemaal verbonden met elkaars gezondheidsstatus, althans in zekere zin. Maar wat nog belangrijker is, burgers in de ontwikkelde wereld zijn aantoonbaar causaal verbonden met een aantal gezondheidsproblemen in de ontwikkelingslanden, bijvoorbeeld door handhaving van beperkingen op de productie en distributie van generieke geneesmiddelen die de beheersing van gemakkelijk te behandelen ziekten in arme landen belemmeren (Pogge 2002). Dit geeft de volksgezondheid, en dus de ethiek van de volksgezondheid, een unieke en zeer interessante locatie ten opzichte van discussies over mondiale rechtvaardigheid,onze plichten jegens verre armen en de noodzaak van wereldwijde samenwerking om gemeenschappelijke problemen aan te pakken (Holland 2007).

Een ander probleem dat in dit verband naar voren komt, is het volgende: zijn "openbare" en "populatie" onderling verwisselbare termen om de entiteit aan te duiden met wiens gezondheid wij ons bezighouden? Is er een significant conceptueel verschil, een verschil in morele valentie of een verschil in houding en oriëntatie tussen de volksgezondheidsethiek enerzijds en de gezondheidsethiek op populatieniveau anderzijds? De literatuur presenteert drie algemene manieren om het doel van de volksgezondheid aan te duiden: gemeenschap, het publiek en de bevolking. In zekere zin is de meest moreel beladen manier om degenen aan te wijzen die onderworpen zijn aan en profiteren van maatregelen op het gebied van de volksgezondheid, om ze als een gemeenschap te beschouwen (Beauchamp & Steinbock 1999). Verwijzing naar 'gemeenschap' impliceert een uniforme groep, meestal met een gedeelde taal, cultuur, geschiedenis en geografische locatie.Door de bezorgdheid van de volksgezondheid als de gezondheid van de gemeenschap te karakteriseren, wordt een natuurlijker (en mogelijk plausibeler) beroep op het algemeen welzijn een manier om interventies op het gebied van de volksgezondheid te rechtvaardigen. De verwijzing naar "het publiek" heeft een aantal van dezelfde kenmerken, maar is doorgaans minder moreel beladen. Dit komt gedeeltelijk doordat "het publiek" iets anoniemer is dan "de gemeenschap" en niet noodzakelijkerwijs duidt op een hechte culturele band. Het duidt eerder op een relatief discrete eenheid met enkele gemeenschappelijke instellingen en meestal een gedeeld politiek leven. Verwijzingen naar zowel het publiek als naar de gemeenschap kunnen dus de perceptie stimuleren dat het goede dat we willen bevorderen dat is van een geografisch begrensde eenheid, waarbij de gemeenschap een sterkere culturele associatie inhoudt,en publiek dat een soort officiële politieke eenheid zoals een staat of een land samenbrengt.

Het karakteriseren van de gezondheid die we proberen te bevorderen als die van populaties, kan daarentegen de implicatie minimaliseren dat speciale gedeelde kenmerken of kenmerken nodig zijn om een ​​groep individuen een collectieve eenheid te laten vormen waarvan de gezondheid zorgwekkend kan zijn. Daarom kan het zich gemakkelijker lenen voor een internationalistische, minder naar binnen gerichte oriëntatie: elke bevolking, ongeacht nationaliteit of geografische locatie, heeft gezondheidsbelangen die moeten worden behartigd en gevorderd (Wikler & Brock 2007). Populaties kunnen lokaaler of globaler zijn dan een gemeenschap of het publiek. Deze manier van spreken kan ook de nadruk op de nationale grenzen doen afnemen als een manier om de omvang van de bezorgdheid af te bakenen, en biedt meer flexibiliteit in het onderwerp van bezorgdheid voor de volksgezondheid. Op vrijwel dezelfde manier, discussie over wereldwijde gezondheid,in tegenstelling tot internationale gezondheid, wordt het als nuttig beschouwd om de nadruk te leggen op de gezondheidsbehoeften van iedereen, in tegenstelling tot een focus op internationale samenwerking en de gezondheidsbehoeften van volkeren in andere landen dan het eigen land.

Dit wil natuurlijk niet zeggen dat degenen die de term "volksgezondheid" verkiezen boven "volksgezondheid" geen mondiale oriëntatie delen. Inderdaad, de Wereldgezondheidsorganisatie wordt over het algemeen een mondiale instelling voor volksgezondheid genoemd, en degenen die zich inzetten om de gezondheid internationaal te bevorderen, worden volksgezondheid genoemd en geen gezondheidswerkers. Hoewel sommigen een inhoudelijke conceptuele divergentie zien in manieren van denken over wiens gezondheid moet worden beschermd en bevorderd, zien anderen inderdaad geen conflict, althans niet tussen de begrippen volksgezondheid en volksgezondheid. Zo gebruikt de Nuffield Council on Bioethics de term "volksgezondheid" om te verwijzen naar de collectieve gezondheidstoestand van leden van een bevolking en de term "volksgezondheid" om te verwijzen naar inspanningen ter verbetering van de politieke,regelgevende en economische omgevingen die de vooruitzichten voor de gezondheid beïnvloeden. Zo begrepen, is het doel van de volksgezondheid de verbetering van de volksgezondheid (Nuffield Council on Bioethics 2007, p. XV).

Een andere conceptuele uitdaging die centraal staat in de ethiek van de volksgezondheid, is hoe te denken over de volksgezondheid of de volksgezondheid als een algemeen goed. Is de gezondheid van het publiek of van een bevolking op zichzelf een goed, of kan het alleen zinvol worden opgevat als een samenvoeging van de welzijnsbelangen die zijn verzekerd voor elk individu dat de bevolking omvat? Is volksgezondheid een goed dat naties en mondiale instellingen terecht kunnen zoeken met dezelfde rechtvaardigingsstructuren en beperkingen waarmee ze streven naar nationale veiligheid en wereldvrede, of is het op de een of andere manier een beperkter of ander soort politiek construct?

Gemeenschappelijk aan het tweede, derde en vierde kenmerk van volksgezondheid is de vraag hoe ruim of eng te begrijpen wat volksgezondheid inhoudt (Powers & Faden 2006). Gezien een breder begrip van gezondheid en de factoren die van invloed zijn op de vooruitzichten voor de gezondheid van de bevolking, kan de volksgezondheid zo ruim worden beschouwd dat ze geen zinvolle institutionele, disciplinaire of sociale grenzen heeft. Alles van misdaad, oorlog en natuurrampen; voor populatiegenetica, milieurisico's, marketing en andere zakelijke praktijken; aan politieke onderdrukking, inkomensongelijkheid en individueel gedrag wordt beweerd onder de rubriek volksgezondheid. Een deel van wat elk van deze uiteenlopende zaken zorgen baart, is hun impact op de gezondheid, en in die zin zijn het allemaal volksgezondheidsproblemen. Een centrale rol van volksgezondheid, gebaseerd op sociale rechtvaardigheid,is de aandacht te vestigen op alle aspecten van de sociale of natuurlijke wereld die een aanzienlijke impact hebben op het behoud of de bevordering van de gezondheid, en niet alleen op die aspecten die kunnen worden bereikt via traditionele volksgezondheidsmaatregelen of -middelen.

Tegelijkertijd is gezondheid echter slechts één dimensie van het menselijk welzijn. De aandacht vestigen op de verwoestende gevolgen voor de gezondheid van vrouwen van de Taliban-regel is belangrijk, maar het mag niet worden verward met het terugdringen van de onrechtvaardigheid van de onderdrukking van vrouwen tot de gevolgen voor de gezondheid. De aanval van een dergelijke onderdrukking op persoonlijke veiligheid, zelfbeschikking en respect is van onafhankelijke morele zorg. Evenzo is het terugdringen van geweld van cruciaal belang voor de volksgezondheid, maar dat betekent niet dat wetshandhaving, het strafrechtsysteem, diplomatie en internationale betrekkingen als instrumenten van volksgezondheid moeten worden beschouwd. Omdat zoveel van de determinanten van de verschillende dimensies van welzijn elkaar overlappen en versterken, is het niet verrassend dat verschillende sociale instellingen en professionele gemeenschappen gemeenschappelijke zorgen en prioriteiten delen,evenmin mag verwacht worden dat het overheidsbeleid op slechts één morele overweging berust, zoals gezondheid of veiligheid.

De keerzijde van deze observatie is dat de volksgezondheid de plicht heeft om de impact van haar beleid en praktijken op het menselijk welzijn in het algemeen te evalueren, en niet alleen op de gezondheid. Gegarandeerde toegang tot basisgezondheidsdiensten kan de gezondheid verbeteren, maar net zo belangrijk, het kan mensen een gevoel van sociale waarde geven en de onzekerheid wegnemen dat ze in tijden van crisis niet in staat zijn om voor hun dierbaren te zorgen. Evenzo kunnen screeningsprogramma's voor seksueel overdraagbare aandoeningen de gezondheid verbeteren, maar afhankelijk van de kenmerken van de programma's en de context waarin ze worden geïmplementeerd, kunnen ze leiden tot sociaal respect, verminderde persoonlijke veiligheid en beperkingen op persoonlijk gedrag.

De overlapping van effecten en rechtvaardigingen is bijzonder duidelijk bij preventie. Immunisatie, waterfluoridering, antirookcampagnes en motorhelmwetten zijn allemaal paradigmatische preventieve maatregelen voor de volksgezondheid. Tegelijkertijd kunnen interventies die over het algemeen buiten het gezichtsveld van volksgezondheidsinstellingen en beroepsbeoefenaars vallen, zoals voor- en vroegschoolse educatie, inkomensondersteuning, alfabetiseringsinitiatieven voor meisjes en programma's voor veilige huisvesting allemaal effectief zijn bij het voorkomen van ziekte en letsel. In sommige gevallen kunnen dergelijke interventies effectiever en efficiënter zijn om gezondheidswinst te behalen dan paradigmatische volksgezondheidsprogramma's. Moreel verantwoord volksgezondheidsbeleid vereist aandacht voor de vele determinanten van gezondheid. Deze vereiste betekent niet dat de volksgezondheid geen grenzen kent. Liever,volksgezondheid heeft een unieke relatie van rentmeesterschap tot één dimensie van welzijn, gezondheid en tot de specifieke determinanten die een speciale strategische betekenis hebben voor de gezondheid. Sommige van die determinanten vormen de klassieke focus van de volksgezondheid, zoals de bestrijding van infectieziekten en het veiligstellen van veilig voedsel, water en essentiële medicijnen. Om dat rentmeesterschap uit te oefenen, moet echter worden gereageerd op het beste beschikbare bewijs over alle determinanten, in het landschap van een onderling verbonden sociale structuur, die een speciale strategische relatie met de gezondheid hebben, inclusief die buiten de conventionele bevoegdheden van volksgezondheidsinstanties en -autoriteiten. Beleid op het gebied van onderwijs, buitenlandse hulp, landbouw en milieu kunnen allemaal aanzienlijke gevolgen hebben voor de gezondheid,net zoals het gezondheidsbeleid gevolgen kan hebben voor de internationale betrekkingen en de nationale en mondiale economieën. Door argumenten voor de volksgezondheid aan te reiken ter verdediging van een bepaald milieu- of onderwijsbeleid en te erkennen dat dergelijk beleid diepgaande gevolgen voor de gezondheid kan hebben, wordt eenvoudig de complexe verwevenheid van de verschillende dimensies van het menselijk welzijn erkend.

Een zorg die door deze verwevenheid tussen de verschillende sociale en beleidsgebieden wordt opgewekt, is dat het classificeren van iets als een kwestie van volksgezondheid een effectieve manier kan zijn om het uit het domein van legitieme discussie te halen. Als het doel van bescherming van de gezondheid als duidelijk goed wordt beschouwd, zullen overheidsmaatregelen die gericht zijn op het waarborgen van de gezondheid mogelijk minder nauwkeurig worden onderzocht dan acties die gericht zijn op meer controversiële doeleinden, waardoor de volksgezondheidsfunctionarissen te veel macht en te weinig democratische verantwoording krijgen. In de praktijk zijn deze zorgen misschien niet realistisch. Hoewel gegevens over dit punt moeilijk te verkrijgen zijn, is het waarschijnlijk dat het omgekeerde het geval is: volksgezondheidsinstanties en werknemers hebben meer kans op onvoldoende politieke macht, autoriteit en middelen om over belangrijke en dringende doelen te beschikken dan om ook te hanteren veel.Het zijn gewoonlijk niet de burgerrechten van individuen waartegen interventies op het gebied van de volksgezondheid in tegenspraak zijn, maar eerder particuliere economische bedrijfsbelangen zoals de tabaksindustrie, de vlees- en zuivelindustrie, enzovoort. Desalniettemin is het de moeite waard deze zorgen op te werpen om ze in ieder geval in het oog te houden als een mogelijk probleem voor de ethiek van de volksgezondheid.

Zelfs al is de zorg dat het op een of andere manier uitbreiden van de classificatie van iets als volksgezondheidskwestie de burgerlijke vrijheden in gevaar brengt, niet meer dan angst zaaien, kan de reikwijdte van wat onder de volksgezondheid valt, zorgen doen rijzen over democratische legitimiteit. Voor zover gezondheidsautoriteiten een openbaar mandaat hebben om de gezondheid te bevorderen, is het daarom passend dat zij zich houden aan strikte richtlijnen met betrekking tot wat zij kunnen ondernemen in naam van de volksgezondheid, althans gedeeltelijk gebaseerd op de uitgesproken of geopenbaarde voorkeuren of waarden van degenen binnen hun bereik? Onder welke voorwaarden worden maatregelen als volksgezondheidstoezicht en het verbieden van bepaalde voedselmaterialen door de gezondheidsinstanties naar behoren geacht te zijn overwonnen,en daarom een ​​gebrek aan naleving van hun democratisch gegeven mandaat vormen? Bij de volksgezondheidsethiek moet serieus worden nagedacht over de vraag: hoe moet het mandaat van de volksgezondheidsautoriteiten zo worden gespecificeerd dat zij niet in strijd zijn met de eisen van legitimiteit in een democratisch politiek systeem?

Met name wanneer overheidsinstellingen belast zijn met het bevorderen van de volksgezondheid, is het een taak van de ethiek van de volksgezondheid om zelfopgelegde beperkingen en beperkingen te bepalen van wat redelijkerwijs onder auspiciën van de volksgezondheidsautoriteiten kan vallen, om redenen die te maken hebben met bezorgdheid over individuele vrijheid, over privacy en paternalisme, over het democratisch proces en over de plaats van gezondheid in relatie tot andere aspecten van het menselijk welzijn. De ethiek van de volksgezondheid moet dus ook meer traditionele filosofische vragen stellen over de reikwijdte van privacy, het bereik van de openbare orde en de grenzen en legitimiteit van overheidsingrijpen voor het algemeen belang. Deze kwesties worden vervolgens behandeld in deel 2. Bovendien doemen schaarste en prioriteitstelling altijd op in de context van de volksgezondheid, wat leidt tot een aantal rechtvaardigheid, rechtvaardigheid,en eerlijkheidsproblemen. Zoals eerder opgemerkt, zijn deze problemen vooral acuut met betrekking tot de wereldwijde gezondheid. Zorgen over rechtvaardigheid en het stellen van prioriteiten zullen in hoofdstuk 3 nader worden besproken.

2. Rechtvaardiging van volksgezondheidsprogramma's en -beleid

De volksgezondheid ontleent haar fundamentele legitimiteit aan de essentiële en directe rol die gezondheid speelt bij de menselijke bloei, of die rol uiteindelijk wordt begrepen in termen van het maximaliseren van de gezondheid of het bevorderen van de gezondheid in het kader van de bevordering van sociale rechtvaardigheid. Deze algemene rechtvaardiging is echter soms te ruim om een ​​voldoende moreel recht te bieden aan specifiek volksgezondheidsbeleid en instellingen, vooral wanneer, zoals zo vaak, dit beleid en deze instellingen door de staat worden uitgevoerd en de vrijheid of privacy van bedrijven aantasten of individuele personen. Deze sectie bevat zes rechtvaardigingen of redenen die kunnen worden aangevoerd om een ​​bepaalde instelling of beleid voor de volksgezondheid te verdedigen.

Twee opmerkingen zijn in het begin de moeite waard. Ten eerste wordt het volksgezondheidsbeleid zelden verdedigd door slechts één reden. Meestal kan aannemelijk worden gemaakt dat er een gemengde reeks rechtvaardigingen is. Zo kan het belastingbeleid dat bedoeld is om de consumptie van sigaretten te verminderen, worden verdedigd, zowel door een beroep te doen op paternalisme als door een beroep te doen op het verminderen van de schade van passief roken aan kinderen thuis en in auto's. Ten tweede is de impact van het volksgezondheidsbeleid vaak niet uniform voor alle individuen die door het beleid worden getroffen, en daarom worden soms verschillende rechtvaardigingen naar voren gebracht die specifiek zijn voor deze verschillende mensen. Deze complexiteit is onvermijdelijk, omdat ze het gevolg is van de aard van de volksgezondheid: de volksgezondheid richt zich op de volksgezondheid,maar populaties zijn zelden intern uniform met betrekking tot alle kenmerken die moreel relevant zijn voor een bepaald beleid. Sommige mensen kunnen profiteren van het beleid, terwijl anderen dat misschien niet doen. Bovendien kunnen sommige leden van de bevolking, in overeenstemming met de bezorgdheid over democratische legitimiteit en overkoepelende staat, de doelstellingen van het beleid steunen, terwijl anderen bezwaar kunnen maken. Zo is een verbod op transvetten in restaurants in New York en andere gemeenten verdedigd als in overeenstemming met de waarden en voorkeuren van de meeste New Yorkers die naar verluidt blij zijn met deze hulp bij gezond eten; anderen vinden het beleid echter een onaanvaardbare inbreuk door de overheid op wat een kwestie van persoonlijke voorkeur zou moeten zijn (Mello 2009).in lijn met de bezorgdheid over democratische legitimiteit en overkoepelende staat, kunnen sommige leden van de bevolking de doelstellingen van het beleid steunen, terwijl anderen bezwaar kunnen maken. Zo is een verbod op transvetten in restaurants in New York en andere gemeenten verdedigd als in overeenstemming met de waarden en voorkeuren van de meeste New Yorkers die naar verluidt blij zijn met deze hulp bij gezond eten; anderen vinden het beleid echter een onaanvaardbare inbreuk door de overheid op wat een kwestie van persoonlijke voorkeur zou moeten zijn (Mello 2009).in lijn met de bezorgdheid over democratische legitimiteit en overkoepelende staat, kunnen sommige leden van de bevolking de doelstellingen van het beleid steunen, terwijl anderen bezwaar kunnen maken. Zo is een verbod op transvetten in restaurants in New York en andere gemeenten verdedigd als in overeenstemming met de waarden en voorkeuren van de meeste New Yorkers die naar verluidt blij zijn met deze hulp bij gezond eten; anderen vinden het beleid echter een onaanvaardbare inbreuk door de overheid op wat een kwestie van persoonlijke voorkeur zou moeten zijn (Mello 2009).een verbod op transvetten in restaurants in New York en andere gemeenten wordt verdedigd als in overeenstemming met de waarden en voorkeuren van de meeste New Yorkers die naar verluidt blij zijn met deze hulp bij gezond eten; anderen vinden het beleid echter een onaanvaardbare inbreuk door de overheid op wat een kwestie van persoonlijke voorkeur zou moeten zijn (Mello 2009).een verbod op transvetten in restaurants in New York en andere gemeenten wordt verdedigd als in overeenstemming met de waarden en voorkeuren van de meeste New Yorkers die naar verluidt blij zijn met deze hulp bij gezond eten; anderen vinden het beleid echter een onaanvaardbare inbreuk door de overheid op wat een kwestie van persoonlijke voorkeur zou moeten zijn (Mello 2009).

De eerste vier van de motiveringen voor volksgezondheidsbeleid - algemeen voordeel, collectieve efficiëntie / actie, communitarisme en eerlijkheid - spreken specifiek de context waarin sommige leden van de getroffen bevolking niet rechtstreeks profiteren van het beleid of er bezwaar tegen hebben. De volgende twee rechtvaardigingen doen een beroep op het belang van schade, zowel voor anderen als voor zichzelf. Ze zijn meer specifiek van toepassing op traditionele zorgen over het combineren van respect voor vrijheid met het bevorderen van gezondheid en komen vaker voor in de literatuur over ethiek in de volksgezondheid dan de vorige vier. In de vijfde rechtvaardiging is het argument afkomstig van een relatief onomstreden Milliaans schadeprincipe, en in de zesde rechtvaardiging van iets meer tendentieuze paternalistische principes.

Afhankelijk van de specifieke kenmerken van het volksgezondheidsbeleid, kan een aantal van deze rechtvaardigingen van toepassing zijn en ze worden over het algemeen het best gebruikt in combinatie. Sectie 2 sluit af met een blik op de grenzen van kaders die onevenredig veel aandacht besteden aan vrijheidsoverwegingen van het soort dat in rechtvaardigingen # 5 en # 6 aan de orde komt, en op het belang van het overwegen van de reeks mogelijke morele rechtvaardigingen bij het analyseren van volksgezondheidsbeleid.

2.1 Algemeen voordeel

Uiteindelijk profiteren we allemaal van het hebben van interventies op het gebied van de volksgezondheid en van het hebben van vertrouwde regelgevende instanties zoals de Centers for Disease Control and Prevention (CDC) of de Food and Drug Administration (FDA) die beslissingen nemen over dergelijke interventies en hun bereik. Alles bij elkaar genomen, is het hebben van regelgeving voor de volksgezondheid beter dan het niet hebben ervan. Beslissingen over de volksgezondheid op basis van algemene statistieken en demografische trends zijn uiteindelijk beter voor ieder van ons, zelfs als bepaalde interventies sommigen van ons niet direct ten goede komen. Het is dus niet de taak van de volksgezondheidsethiek om elke interventie rechtstreeks te rechtvaardigen. In het algemeen kunnen interventies op het gebied van de volksgezondheid in het algemeen, zolang ze binnen bepaalde vooraf vastgestelde parameters blijven, op dezelfde manier worden gerechtvaardigd als een markteconomie,de instelling van privé-eigendom of andere vergelijkbare brede en nuttige conventies die dwangmaatregelen met zich meebrengen, maar die individuen ook in staat stellen grotere voordelen te bereiken, kan worden gerechtvaardigd: wanneer het goed wordt gereguleerd en beheerd, is het bestaan ​​ervan in grote lijnen beter dan het ontbreken ervan voor iedereen. Zo gestructureerd is de rechtvaardiging voor bepaalde interventies, vereisten of beperkingen op het gebied van de volksgezondheid afgeleid van of parasitair op een hogere rechtvaardigingsgrond.of beperkingen is afgeleid van of parasitair op een hogere rechtvaardigingsgrond.of beperkingen is afgeleid van of parasitair op een hogere rechtvaardigingsgrond.[2] Deze argumentatieve strategie heeft veel aantrekkingskracht, vooral als een manier om het bestaan ​​van regelgevende overheidsinstanties zoals de FDA te rechtvaardigen. Het is echter op zichzelf uiteindelijk onvoldoende en moet worden aangevuld met andere soorten ethische argumenten, aangezien het niet de basis vormt voor de parameters zelf, of voor ethisch toezicht of controle met betrekking tot bepaalde beslissingen die dergelijke agentschappen nemen [3].

2.2 Collectieve actie / efficiëntie

Een daarmee verband houdende rechtvaardiging beschouwt gezondheid als een algemeen goed en het nastreven daarvan is niet mogelijk zonder basisregels voor gecoördineerde actie en bijna universele deelname. Zo wordt de volksgezondheid gezien als de structuur van een coördinatie- of collectief efficiëntieprobleem. Als één persoon (of in ieder geval een voldoende aantal van dergelijke personen) besluit te gaan als het verkeerslicht rood is en te stoppen als het verkeerslicht groen is, maakt het niet uit dat iedereen de regels volgt: deze persoon verstoort de soepele werking van het systeem, met potentieel gevaarlijke resultaten. Evenzo geldt dat als één persoon (of een voldoende kritische massa van dergelijke personen) besluit zich niet te houden aan een volksgezondheidsverordening omdat de verordening haar niet rechtstreeks ten goede komt, anderszins bezwaar maakt,de gevolgen zullen waarschijnlijk door anderen in haar omgeving en daarbuiten worden gevoeld.[4] Iedereen moet deelnemen omdat, bij gebrek aan betrokkenheid, noch zij, noch iemand anders de vruchten kan plukken van een gezonde samenleving.

In veel volksgezondheidscontexten is de enige haalbare of acceptabel efficiënte manier om een ​​beleid uit te voeren van invloed op de hele bevolking, waardoor individuele of niet-meewerkende opties niet of slechts zeer belastend worden gelaten. Misschien wel het meest gevierde voorbeeld is waterfluoridering, maar alle veiligheidsvoorschriften die van invloed zijn op de voedsel- en geneesmiddelenvoorziening en consumentenproducten hebben dit karakter, evenals vele milieu- en arbeidsgezondheidsnormen. Hier doemen collectieve overwegingen van efficiëntie op. Hoewel we gezonde omgevingen en producten willen, zijn individuen gewoon niet in staat om onafhankelijke beslissingen te nemen over de impact op de gezondheid en veiligheid van hun omgeving en van de honderdduizenden producten die op de moderne markt verkrijgbaar zijn.Het afstaan ​​van deze functie aan overheidsinstellingen met gezondheidsdeskundigen is verstandig en essentieel voor het algemeen welzijn en sociale rechtvaardigheid, in hetzelfde opzicht als het afstaan ​​van de bescherming van onze belangen in persoonlijke fysieke veiligheid aan overheidsinstellingen met wetshandhavers en nationale defensie-experts is verstandig en essentieel voor algemeen welzijn (Mill 1869).

De collectieve efficiëntieklasse van argumenten is gebaseerd op beweringen over het grote aantal en de technische complexiteit van de beslissingen die moeten worden genomen om de gezondheid in het milieu en op de markt te beschermen, evenals op het ondeelbare karakter van reacties op sommige gezondheidsbedreigingen. Deze argumenten worden ondersteund door beweringen over de cognitieve beperkingen en begrensde rationaliteit van individuele menselijke besluitvormers, en door de onevenredige politieke macht van bedrijfsbelangen en de praktijken die ze gebruiken om onze cognitieve zwakheden te manipuleren en te exploiteren tegen onze gezondheidsbelangen (Ubel 2009).

2.3 Communitarisme

Het communitaire argument is gebaseerd op het idee dat wat goed is voor het geheel, noodzakelijkerwijs goed is voor zijn delen (Beauchamp & Steinbock 1999, p. 57). Communitariërs beschouwen de identiteit van individuen en de betekenis van hun leven als onuitwisbaar verbonden met het welzijn van hun gemeenschap. In deze visie zijn interventies op het gebied van de volksgezondheid dus goed voor individuen, simpelweg omdat ze de gemeenschap als geheel ten goede komen. De belangrijkste aantrekkingskracht van deze strategie is dat het een meer voedende, minder 'ik versus zij'-visie geeft over de voordelen en lasten die zinvol zijn om zinvol deel te nemen aan het sociale leven. Het stimuleert dus een coöperatieve manier van denken over interventies op het gebied van volksgezondheid. De belangrijkste tekortkoming is echter dat het een te nauwe band veronderstelt tussen individuen en de gemeenschappen waartoe ze behoren,waardoor het potentieel ontstaat voor misbruik van minder bevoorrechte individuen binnen bepaalde gemeenschappen in naam van gemeenschappelijk welzijn.[5]Het is helaas niet altijd zo dat de belangen van individuen en de belangen van hun gemeenschappen op deze handige manier samenvallen. Dergelijke belangen komen eerder vaak uit elkaar en kunnen in conflict komen op een manier die ons ertoe dwingt om opnieuw de vragen te beantwoorden: hoeveel kunnen we van individuen vragen omwille van anderen, van welke individuen kunnen we offers vragen omwille van de gemeenschap, en waarom? Er is een conceptuele afstand tussen wat goed is voor bepaalde individuen, wat goed is voor alle individuele leden van een gemeenschap en wat goed is voor de gemeenschap. Er kunnen dus soms directe afwegingen zijn tussen wat goed is voor de gemeenschap en wat goed is voor bepaalde individuen daarin. Ondanks deze moeilijkheden,dit is zeker een strategie die het overwegen waard is, als mogelijke weg voor de rechtvaardiging van interventies op het gebied van de volksgezondheid, vooral in sommige contexten waar een sterk gevoel van gemeenschapssolidariteit heerst.

2.4 Eerlijkheid bij de verdeling van lasten

Weer een ander beroep dat kan worden gebruikt om bepaalde interventies op het gebied van de volksgezondheid te verdedigen die verschillende leden van een bevolking ongelijke lasten opleggen, berust op overwegingen van billijkheid. Het uitgangspunt van deze lijn of argument zou zijn dat lasten voor iedereen ongeveer gelijk moeten zijn. Dit rechtvaardigt het belasten van verschillende inkomenssteunen tegen verschillende tarieven. Hetzelfde kan worden gezegd voor bepaalde "lasten" voor de volksgezondheid, die worden begrepen als zowel de lasten van ziekte en handicap als de lasten van interventies op het gebied van de volksgezondheid. Op basis van overwegingen zoals de waarschijnlijkheid van een bepaalde groep om een ​​bepaalde ziekte op te lopen, en hun algehele gezondheidstoestand, kunnen andere delen van de bevolking met recht worden gevraagd als het ware "bij te dragen", om de verdeling van ziektelast billijker te maken.. Bijvoorbeeld,een deel van de grondgedachte om immunisatie van kinderen te eisen vóór inschrijving op school is dat dit een manier is om ervoor te zorgen dat kinderen met een laag inkomen, die over het algemeen minder gezond zijn dan andere kinderen, toegang hebben tot de benodigde vaccins (Orenstein & Hinman 1999; Feudtner & Marcuse 2001). Misschien is een relevanter voorbeeld het immunisatiebeleid voor seizoensgriep in Japan, waar kinderen expliciet worden geïmmuniseerd tegen griep om ouderen te beschermen, voor wie het oplopen van seizoensgriep vaker dodelijk is en immunisatie vaker belastend is (Reichert et al. al. 2001). Nog een ander voorbeeld van interventies op het gebied van de volksgezondheid die door deze rechtvaardiging lijken te worden geleid, is de vaccinatie van rubella bij kinderen ter wille van zwangere vrouwen en hun foetussen (Miller et al. 1997; ACIP 1990).Deze redenering kan helpen verklaren waarom individuen soms worden gevraagd om lasten voor de volksgezondheid te dragen die hen niet rechtstreeks ten goede komen. Maar net als bij de belastingkwestie zal de vraag hoe ver we kunnen gaan in het herverdelen van gezondheidslasten waarschijnlijk elke voorstander van deze rechtvaardigingsstrategie blijven kwellen. Bovendien kunnen er ook vragen rijzen over de plausibiliteit van het op deze manier verdelen van gezondheidsgerelateerde lasten.er kunnen ook vragen rijzen over de plausibiliteit om gezondheidsgerelateerde lasten als onderverdeeld op deze manier te beschouwen.er kunnen ook vragen rijzen over de plausibiliteit om gezondheidsgerelateerde lasten als onderverdeeld op deze manier te beschouwen.

2.5 Het Harm-principe

Het is waarschijnlijk dat in de volksgezondheidsliteratuur geen klassiek filosofisch werk vaker wordt aangehaald dan het essay "On Liberty" van John Stuart Mill (Mill 1869). In dat essay verdedigt Mill wat het schadeprincipe is gaan heten, waarbij de enige rechtvaardiging voor het tegen haar wil ingrijpen in de vrijheid van een individu is het voorkomen van schade aan anderen. Er wordt op het schadeprincipe vertrouwd om verschillende interventies op het gebied van infectieziekten te rechtvaardigen, waaronder quarantaine, isolatie en verplichte behandeling. In liberale democratieën wordt het schadeprincipe vaak gezien als de meest dwingende rechtvaardiging voor volksgezondheidsbeleid dat de individuele vrijheid verstoort. Bijvoorbeeld,een prominente opvatting in de Verenigde Staten is dat het pas toen het publiek werd overtuigd van de schadelijke effecten van "passief roken", dat de eerste belangrijke inbreuk op rookpraktijken - het verbod op roken op openbare plaatsen - politiek mogelijk werd. Misschien vanwege de brede overtuigingskracht van het principe, is het niet ongebruikelijk om in minder dan voor de hand liggende contexten oproepen te doen over schade aan anderen. Verdedigers van verplichte motorhelmwetten voerden bijvoorbeeld aan dat het ernstige hoofdletsel opgelopen door onbeschermde fietsers het personeel en de middelen van de spoedeisende hulp omleidde, waardoor andere patiënten werden geschaad (Jones & Bayer 2007). Het schadeprincipe is geïnterpreteerd als een geloofwaardige dreiging van aanzienlijke economische schade voor anderen, evenals fysieke schade. Weer terugkeren naar het rookbeleid,diverse beperkingen op het gedrag van rokers zijn gerechtvaardigd door een beroep te doen op de financiële last voor de gezondheidszorg van de zorg voor rookgerelateerde ziekten.[6]

Zoals met al dergelijke principes, blijven er vragen over de specificatie ervan. Hoe groot moet de dreiging van schade zijn, zowel wat betreft de waarschijnlijkheid als de omvang van het effect? Moeten fysieke schade aan de gezondheid van anderen meer worden gewogen dan economische schade of andere nadelen voor belangen? Of het nu eng of breed wordt geïnterpreteerd, er zijn grenzen aan de volksgezondheidscasussen die plausibel in het schadeprincipe kunnen worden geplaatst. Bovendien kan een te exclusieve focus op het schadebeginsel, in het kader van toezeggingen tot sociale rechtvaardigheid en algemeen welzijn, en de andere hierboven beschreven rechtvaardigingen, anderszins gerechtvaardigde overheidsmandaten en regelgeving ondermijnen. Het valt niet te ontkennen dat individuen veel bredere en meer multidimensionale belangen hebben dan eng zelfgestuurde fysieke belangen, en in die zin,het is niet onredelijk om een ​​redelijk ruim begrip te hebben van "schade" in een volksgezondheidscontext. Het naleven van de weliswaar enigszins kunstmatige heuristiek van het interpreteren van de belangen van individuen als uitsluitend hun zelfingenomen belangen om te bepalen welke opofferingen van hen kunnen worden gevraagd, is een belangrijke manier om te controleren of er mogelijk misbruik wordt gepleegd.

2.6 Paternalisme

Het is niet verrassend dat paternalisme, klassiek opgevat als het verstoren van de vrijheid van handelen van een persoon, tegen haar wil, om haar welzijn te beschermen of te bevorderen, net zo controversieel is als het schadeprincipe onomstreden is (Dworkin 2005; Feinberg 1986). Weinig interventies op het gebied van de volksgezondheid zijn uitsluitend of zelfs primair gerechtvaardigd op niet-gemedieerde, klassieke paternalistische gronden, hoewel veel meer volksgezondheidsprogramma's paternalistische effecten kunnen hebben. Daarentegen worden andere soorten argumenten die soms worden beschreven als paternalistisch, waaronder zacht paternalisme, zwak paternalisme en libertair paternalisme, vaker opgeroepen.

Zacht en zwak paternalisme worden meestal als onderling uitwisselbaar geïnterpreteerd, hoewel soms wordt aangenomen dat ze verschillende concepten aanduiden (Dworkin 2005). Een veel voorkomende interpretatie definieert dit soort paternalisme als interferentie met keuzes die in het gedrang komen met betrekking tot vrijwilligheid of autonomie. Hoewel een persoon een andere voorkeur zou kunnen uitspreken of hebben dan degene die voor haar wordt gevraagd, heeft haar voorkeur geen recht op robuust respect als het wordt gevormd onder omstandigheden die zijn autonomie of vrijwilligheid, zoals cognitieve handicap of onvolwassenheid, aanzienlijk in gevaar brengen en, in zeer beperkte gevallen, onwetendheid of valse overtuigingen. [7]Adaptieve voorkeuren worden ook als aangetast beschouwd met betrekking tot autonomie: soms passen individuen hun voorkeuren aan om zich te kunnen aanpassen aan moeilijke, onrechtvaardige of ongewenste omstandigheden. [8] Dergelijke voorkeuren hebben ook niet dezelfde status als voorkeuren die onder normale omstandigheden zijn gevormd en worden daarom als storend beschouwd.

Het is belangrijk op te merken dat in al deze gevallen gerechtvaardigde inmenging gebaseerd zou zijn op voorwaarden van autonomie / rationaliteit die al dan niet worden verkregen bij het vormen of behouden van bepaalde voorkeuren. Dit moet niet worden verward met interferentie op basis van de inhoud van bepaalde voorkeuren. Alleen de eerste zou gerechtvaardigd zijn onder zwak of zacht paternalisme, terwijl de laatste een waar of sterk paternalisme zou vormen. Zoals altijd zijn de afbakeningen in de praktijk niet zo duidelijk als men zou willen vanuit theoretisch oogpunt - de inhoud van voorkeuren is vaak precies wat wordt aangehaald om te illustreren dat een bepaalde voorkeur in gevaar wordt gebracht met betrekking tot autonomie of vrijwilligheid - maar door en groot,wat zacht paternalisme onderscheidt van sterk paternalisme, is de vereiste dat de beslissing of voorkeur fundamenteel in het gedrang komt, en niet alleen dat deze verkeerd of onwetend is. Dit principiële onderscheid blijft belangrijk, niet in de laatste plaats omdat het een verschil in benadering of houding weerspiegelt: in het geval van sterk paternalisme is de interferentie gebaseerd op de inhoud van een voorkeur die niet weerspiegelt wat ogenschijnlijk in het belang van de preferente houder is.[9] In het geval van zwak of zacht paternalisme kunnen personen allerlei voorkeuren hebben die niet in hun belang zijn en die niettemin niet gerechtvaardigd worden verstoord omdat de relevante compromitterende voorwaarden niet worden verkregen. In het volksgezondheidsbeleid is zacht paternalisme opgeroepen om interventies te rechtvaardigen die het vermogen van adolescenten om in te spelen op voorkeuren voor alcohol, drugs, seksuele activiteit en autorijden beperken.

Libertair paternalisme verdedigt interventies van planners (zoals volksgezondheidsautoriteiten) in de milieuarchitectuur waarin individuen beslissen en handelen om het gemakkelijker te maken voor mensen om zich te gedragen op een manier die in hun belang is (inclusief hun gezondheid), op voorwaarde dat er twee voorwaarden zijn zijn tevreden (Thaler & Sunstein 2003; Thaler & Sunstein 2008). Ten eerste worden individuen door deze interventies gestuurd op een manier die hen beter afmaakt, zoals ze zelf beoordelen. In libertair paternalisme is er dus geen poging om de wil van individuen te schenden, in tegenstelling tot wat sommigen een noodzakelijk kenmerk van paternalisme vinden. Ten tweede mogen de interventies individuen die hun vrijheid willen uitoefenen niet overdreven belasten op manieren die in strijd zijn met de welvaart. In die zin beweert het libertair paternalisme de vrijheid te behouden,vandaar libertair.

Een belangrijke conceptuele vraag over paternalisme is of de inmenging in individuele vrijheid tegen de wil van de persoon moet zijn (Beauchamp 2010). Als dit kenmerk een noodzakelijke voorwaarde is voor paternalisme, dan heeft het libertair paternalisme de verkeerde titel. Vanuit het oogpunt van de ethiek van de volksgezondheid is de vraag of het libertair paternalisme de juiste titel heeft, echter minder belangrijk dan de morele kwesties die het opwerpt en hoe het gerechtvaardigd is.

Libertair paternalisme is gebaseerd op de uitgebreide empirische literatuur in de cognitieve psychologie en de beslissingswetenschappen die beweringen ondersteunen over onze cognitieve beperkingen, begrensde rationaliteit en wilszwakte. Hoewel het uitdagende epistemische en politieke vragen oproept over hoe planners weten wat individuen beoordelen in hun belang in specifieke beleidscontexten, kan libertair paternalisme zeer geschikt zijn voor contexten voor de volksgezondheid waarin er een brede publieke consensus bestaat ten gunste van gezondheidsbevorderend gedrag zoals meer fruit en groenten eten of meer bewegen, en een algemene erkenning dat het voor mensen moeilijk is om zo voorzichtig te handelen als ze zouden willen. Thaler en Sunstein suggereren bijvoorbeeld dat salades in plaats van frites de standaard "kant" zouden kunnen worden op restaurantmenu's,met diners die vrij zijn om patat aan te vragen als dat hun voorkeur blijft. Tegelijkertijd werd kritiek op het libertair paternalisme bekritiseerd omdat het geen rekening hield met de manipulatieve effecten op de keuze van bepaalde marktkrachten. Het werd ook gezien als te beperkend in zijn omstandigheden (en daarom te zwak) om toepasbaar of geschikt te zijn voor veel volksgezondheidscontexten (Nuffield Council on Bioethics 2007; Ubel 2009).

2.7 Vrijheidsbeperkende Continua en een centrale taak van de volksgezondheidsethiek

Een deel van de aantrekkingskracht van het libertair paternalisme in het volksgezondheidsbeleid is dat het, althans in bepaalde contexten, de spanning tussen vrijheid en gezondheid lijkt te omzeilen of in sommige gevallen op te lossen. Deze spanning staat centraal in sommige analyses van de ethiek van de volksgezondheid, zoals wanneer het volksgezondheidsbeleid wordt geplaatst op autonomiebeperkende continua en rechtvaardigingen # 5 en # 6 de analyse domineren. Een recent en invloedrijk continuüm is de 'interventieladder' van de Nuffield Council (Nuffield Council on Bioethics 2007), die wordt gepresenteerd als een manier om na te denken over de aanvaardbaarheid en rechtvaardiging van volksgezondheidsbeleid. De ladder is aan het ene uiteinde verankerd door wat wordt gepresenteerd als de minst opdringerige optie, niets doen, en aan het andere uiteinde door wat wordt gepresenteerd als de meest opdringerige optie,keuze volledig elimineren (zoals bij verplichte isolatie). De Raad maakt duidelijk dat alle sporten op de ladder, ook niets doen, gerechtvaardigd moeten worden en dat de ladder alleen als instrument mag worden gebruikt bij de morele analyse van het volksgezondheidsbeleid. De structuur van de ladder en de bijbehorende beelden versterken echter de misleidende opvatting dat het in evenwicht brengen van individuele vrijheden en het behalen van gezondheidsvoordelen de primaire morele uitdaging van de volksgezondheid is, terwijl tegelijkertijd de ethische bezorgdheid lijkt te worden benadrukt over het bereiken van de missie van de volksgezondheid over ethische zorgen over onvoldoende service.de structuur van de ladder en de daarbij behorende beelden versterken de misleidende opvatting dat het in evenwicht brengen van individuele vrijheden en het behalen van gezondheidsvoordelen de primaire morele uitdaging van de volksgezondheid is, terwijl tegelijkertijd de ethische bezorgdheid lijkt te worden benadrukt over het te ver bereiken van de missie van de volksgezondheid boven ethische zorgen over onvoldoende service.de structuur van de ladder en de daarbij behorende beelden versterken de misleidende opvatting dat het in evenwicht brengen van individuele vrijheden en het behalen van gezondheidsvoordelen de primaire morele uitdaging van de volksgezondheid is, terwijl tegelijkertijd de ethische bezorgdheid lijkt te worden benadrukt over het te ver bereiken van de missie van de volksgezondheid boven ethische zorgen over onvoldoende service.

Dit soort continuïteit vereenvoudigt ook de complexe impact van interventies op keuze en vrijheid en op de relaties tussen burgers en de staat. Stimulansen zijn niet altijd minder beperkend dan keuzemogelijkheden, en gezondheidsbevorderingscampagnes, die over het algemeen aan of nabij het minst ingrijpende einde van het continuüm worden gerangschikt, zijn niet altijd zonder noemenswaardige morele bezorgdheid. Advertentiecampagnes die transparant worden gesponsord door volksgezondheidsinstanties om overdracht van influenza te voorkomen door het bevorderen van persoonlijke infectiebeheersingspraktijken of het verminderen van obesitas door lichaamsbeweging en gezond eten aan te moedigen, roepen niet dezelfde morele problemen op als het insluiten van anti-drugs- of onthoudingsberichten in het verhaal lijnen van televisieprogramma's voor amusement door dezelfde autoriteiten (FCC 2000; Forbes 2000 (andere internetbronnen); Goodman 2006; Krauthammer 2000;Kurtz & Waxman 2000). Terwijl de laatste belangrijke vragen stelt over respect voor vrijheid, overkoepelende overheid en democratische legitimiteit, roept de beperkte doeltreffendheid van veel advertentiecampagnes belangrijke vragen op over de vraag of de staat zijn missie op het gebied van de volksgezondheid onderbenut. Bovendien kan het in het geval van volksgezondheidsproblemen zoals obesitas, een beroep op gezondheidsbevorderingscampagnes en andere strategieën gericht op het beïnvloeden van het gedrag van individuen er niet in slagen de bedrijfsbelangen en structurele sociale ongelijkheden te belasten die aantoonbaar een groot deel van het probleem verklaren. Dus, afhankelijk van de omstandigheden, kunnen gezondheidsbevorderingscampagnes zowel onrechtvaardig als ineffectief zijn (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler, & Glanz 1988).Terwijl de laatste belangrijke vragen stelt over respect voor vrijheid, overkoepelende overheid en democratische legitimiteit, roept de beperkte doeltreffendheid van veel advertentiecampagnes belangrijke vragen op over de vraag of de staat zijn missie op het gebied van de volksgezondheid onderbenut. Bovendien kan het in het geval van volksgezondheidsproblemen zoals obesitas, een beroep op gezondheidsbevorderingscampagnes en andere strategieën gericht op het beïnvloeden van het gedrag van individuen er niet in slagen de bedrijfsbelangen en structurele sociale ongelijkheden te belasten die aantoonbaar een groot deel van het probleem verklaren. Dus, afhankelijk van de omstandigheden, kunnen gezondheidsbevorderingscampagnes zowel onrechtvaardig als ineffectief zijn (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler, & Glanz 1988).Terwijl de laatste belangrijke vragen stelt over respect voor vrijheid, overkoepelende overheid en democratische legitimiteit, roept de beperkte doeltreffendheid van veel advertentiecampagnes belangrijke vragen op over de vraag of de staat zijn missie op het gebied van de volksgezondheid onderbenut. Bovendien kan het in het geval van volksgezondheidsproblemen zoals obesitas, een beroep op gezondheidsbevorderingscampagnes en andere strategieën gericht op het beïnvloeden van het gedrag van individuen er niet in slagen de bedrijfsbelangen en structurele sociale ongelijkheden te belasten die aantoonbaar een groot deel van het probleem verklaren. Dus, afhankelijk van de omstandigheden, kunnen gezondheidsbevorderingscampagnes zowel onrechtvaardig als ineffectief zijn (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler, & Glanz 1988).de overheid te ver reikend en democratische legitimiteit, roept de beperkte doeltreffendheid van veel advertentiecampagnes belangrijke vragen op over de vraag of de staat haar missie op het gebied van de volksgezondheid onderbenut. Bovendien kan het in het geval van volksgezondheidsproblemen zoals obesitas, een beroep op gezondheidsbevorderingscampagnes en andere strategieën gericht op het beïnvloeden van het gedrag van individuen er niet in slagen de bedrijfsbelangen en structurele sociale ongelijkheden te belasten die aantoonbaar een groot deel van het probleem verklaren. Dus, afhankelijk van de omstandigheden, kunnen gezondheidsbevorderingscampagnes zowel onrechtvaardig als ineffectief zijn (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler, & Glanz 1988).de overheid te ver reikend en democratische legitimiteit, roept de beperkte doeltreffendheid van veel advertentiecampagnes belangrijke vragen op over de vraag of de staat haar missie op het gebied van de volksgezondheid onderbenut. Bovendien kan het in het geval van volksgezondheidsproblemen zoals obesitas, een beroep op gezondheidsbevorderingscampagnes en andere strategieën gericht op het beïnvloeden van het gedrag van individuen er niet in slagen de bedrijfsbelangen en structurele sociale ongelijkheden te belasten die aantoonbaar een groot deel van het probleem verklaren. Afhankelijk van de omstandigheden kunnen gezondheidsbevorderingscampagnes dus zowel onrechtvaardig als ineffectief zijn (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler, & Glanz 1988).Bovendien kan het in het geval van volksgezondheidsproblemen zoals obesitas, een beroep op gezondheidsbevorderingscampagnes en andere strategieën gericht op het beïnvloeden van het gedrag van individuen er niet in slagen de bedrijfsbelangen en structurele sociale ongelijkheden te belasten die aantoonbaar een groot deel van het probleem verklaren. Afhankelijk van de omstandigheden kunnen gezondheidsbevorderingscampagnes dus zowel onrechtvaardig als ineffectief zijn (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler, & Glanz 1988).Bovendien kan het in het geval van volksgezondheidsproblemen zoals obesitas, een beroep op gezondheidsbevorderingscampagnes en andere strategieën gericht op het beïnvloeden van het gedrag van individuen er niet in slagen de bedrijfsbelangen en structurele sociale ongelijkheden te belasten die aantoonbaar een groot deel van het probleem verklaren. Afhankelijk van de omstandigheden kunnen gezondheidsbevorderingscampagnes dus zowel onrechtvaardig als ineffectief zijn (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler, & Glanz 1988).afhankelijk van de omstandigheden kunnen gezondheidsbevorderingscampagnes zowel onrechtvaardig als ineffectief zijn (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler, & Glanz 1988).afhankelijk van de omstandigheden kunnen gezondheidsbevorderingscampagnes zowel onrechtvaardig als ineffectief zijn (Buchanan 2008; Crawford 1998; Faden 1987; McLeroy, Bibeau, Steckler, & Glanz 1988).

Een belangrijke taak van de volksgezondheidsethiek is niet alleen om verschillende morele rechtvaardigingen te geven, maar ook om hun relatie met elkaar kritisch te onderzoeken in de context van bepaalde volksgezondheidskwesties en -activiteiten om een ​​vollediger moreel beeld te krijgen van wat er op het spel staat, en om aan te geven waar er onvoldoende rechtvaardiging is. Op deze manier kan de ethiek van de volksgezondheid een meer directe praktische rol spelen in het openbare leven: door uitdagingen op te werpen en moreel toezicht te houden op het volksgezondheidsbeleid, kan het bijdragen tot het creëren van een klimaat van verantwoordelijkheid waar zowel misstanden als tekortkomingen minder waarschijnlijk zijn. Naast de intellectuele betekenis ervan,de ethiek van de volksgezondheid kan een belangrijk element zijn in het schema van checks and balances dat de volksgezondheidsautoriteiten helpt te voorkomen dat ze hun missie te ver gaan of te weinig dienen.

3. Rechtvaardigheid en billijkheid in de volksgezondheid

Of sociale rechtvaardigheid nu wordt gezien als een nevenbeperking op de op weldoening gebaseerde basis van de volksgezondheid, of als een fundamenteel fundament op zich, er is brede overeenstemming dat een verbintenis om de gezondheid van degenen die systematisch worden benadeeld te verbeteren, even goed is voor de volksgezondheid evenals de verbintenis om de gezondheid in het algemeen te bevorderen (Powers and Faden 2006, Institute of Medicine's Committee for the Study of the Future of Public Health 1988; Thomas 2002; Nuffield Council on Bioethics 2007)

In dit opzicht is er een nauw verband tussen de volksgezondheid en het gebied van gezondheid en mensenrechten. Velen in de volksgezondheid erkennen dat er een fundamenteel recht op gezondheid is, zoals gecodificeerd in de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens of anderszins, hoewel er minder overeenstemming bestaat over de rechtvaardiging van een dergelijk recht of wat het recht precies inhoudt (Algemene Vergadering 1948). Een belangrijke vraag voor de ethiek van de volksgezondheid is op wie de plichten die voortvloeien uit een recht op gezondheid vallen. Omdat voor veel van deze taken collectieve actie vereist is zoals beschreven in hoofdstuk 2, zijn regeringen voor de hand liggende kandidaten, maar dat geldt ook voor andere sociale instellingen in de particuliere sector en voor instellingen met een mondiale structuur die het recht op gezondheid dragen.Als deze instellingen er niet in slagen te zorgen voor de sociale voorwaarden die nodig zijn om een ​​toereikend gezondheidsniveau te bereiken, is dit een onrecht dat volgens velen een fundamenteel mensenrecht schendt. Merk op dat de aanspraken op het recht op gezondheid als fundamenteel mensenrecht in geen enkel fundamenteel opzicht beperkt zijn tot nationale grenzen, maar eerder op de menselijke gemeenschap als geheel vallen. Zoals we later in deze paragraaf bespreken, vormen de buitengewone verschillen in levensverwachting, overleving van kinderen en gezondheid die degenen die in rijke en arme landen leven, een diep onrecht dat de plicht van de wereldgemeenschap is om verhaal te halen.de aanspraken op het recht op gezondheid zijn in geen enkel fundamenteel opzicht beperkt tot nationale grenzen, maar vallen eerder op de menselijke gemeenschap als geheel. Zoals we later in deze paragraaf bespreken, vormen de buitengewone verschillen in levensverwachting, overleving van kinderen en gezondheid die degenen die in rijke en arme landen leven, een diep onrecht dat de plicht van de wereldgemeenschap is om verhaal te halen.de aanspraken op het recht op gezondheid zijn in geen enkel fundamenteel opzicht beperkt tot nationale grenzen, maar vallen eerder op de menselijke gemeenschap als geheel. Zoals we later in deze paragraaf bespreken, vormen de buitengewone verschillen in levensverwachting, overleving van kinderen en gezondheid die degenen die in rijke en arme landen leven, een diep onrecht dat de plicht van de wereldgemeenschap is om verhaal te halen.

Een taak van de ethiek van de volksgezondheid is om vast te stellen welke ongelijkheden in de gezondheid het ernstigst zijn en dus welke hoge prioriteit moet krijgen in het beleid en de praktijk van de volksgezondheid. Dat de levensverwachting van enkele van de armste bevolkingsgroepen ter wereld meer dan veertig jaar lager is dan die van mensen die in sommige welvarende landen wonen, is een duidelijk onrechtvaardigheid van bijzondere morele urgentie. Niet alle ongelijkheden zijn echter zo duidelijk flagrant, en verschillende verslagen over rechtvaardigheid en de relevantie van individuele verantwoordelijkheid voor gezondheid kunnen verschillende conclusies opleveren. Van mening dat Powers en Faden verdedigen (Powers & Faden 2006, pp. 92-95), eist sociale rechtvaardigheid dat, voor zover mogelijk, alle kinderen een voldoende niveau van gezondheid bereiken. Ongelijkheden in de gezondheid van kinderen zijn dus een bijzondere morele zorg.De gezondheid van kinderen is afhankelijk van de beslissingen en acties van anderen en van kenmerken van de sociale structuur waarover kinderen geen controle hebben. De waarde van gezondheid voor kinderen hangt dus niet af van wat kinderen voor zichzelf kunnen doen, zoals soms voor volwassenen. Bovendien wordt het niveau van welzijn dat op volwassen leeftijd kan worden bereikt, in belangrijke opzichten bepaald door het gezondheidsniveau dat in de kindertijd wordt bereikt. Gecompromitteerde gezondheid bij kinderen heeft ingrijpende gevolgen voor de gezondheid op volwassen leeftijd, evenals voor de ontwikkeling van de cognitieve vaardigheden die nodig zijn voor redeneren en zelfbeschikking.Bovendien wordt het niveau van welzijn dat op volwassen leeftijd kan worden bereikt, in belangrijke opzichten bepaald door het gezondheidsniveau dat in de kindertijd wordt bereikt. Gecompromitteerde gezondheid bij kinderen heeft ingrijpende gevolgen voor de gezondheid op volwassen leeftijd, evenals voor de ontwikkeling van de cognitieve vaardigheden die nodig zijn voor redeneren en zelfbeschikking.Bovendien wordt het niveau van welzijn dat op volwassen leeftijd kan worden bereikt, in belangrijke opzichten bepaald door het gezondheidsniveau dat in de kindertijd wordt bereikt. Gecompromitteerde gezondheid bij kinderen heeft ingrijpende gevolgen voor de gezondheid op volwassen leeftijd, evenals voor de ontwikkeling van de cognitieve vaardigheden die nodig zijn voor redeneren en zelfbeschikking.

Wanneer er ongelijkheden in de gezondheid bestaan ​​tussen sociaal dominante en sociaal achtergestelde groepen, zijn ze des te belangrijker omdat ze samen met andere ongelijkheden in welzijn optreden en deze verergeren (Powers & Faden 2006, pp. 87–92). Het verminderen van dergelijke ongelijkheden zijn specifieke prioriteiten in de volksgezondheidsdoelstellingen van nationale en internationale instellingen (Department of Health 2009; European Union 2009 (Other Internet Resources); Healthy People 2010, 2009 (Other Internet Resources); Kettner & Ball 2004; WHO 2008, Andere internetbronnen). Of het nu gaat om onderdrukking, overheersing of ondergeschiktheid, patronen van systematisch nadeel die verband houden met het lidmaatschap van een groep zijn verraderlijk en diep onrechtvaardig. Ze beïnvloeden elke dimensie van welzijn, inclusief gezondheid. In veel contexten,armoede gaat samen met het systematische nadeel dat samenhangt met racisme, seksisme en andere vormen van gedenigreerd groepslidmaatschap. Maar zelfs als dat niet het geval is, brengt het dramatische verschil in materiële hulpbronnen, sociale invloed en sociale status, dat het kenmerk is van ernstige armoede, systematische nadelen met zich mee die net zo moeilijk kunnen ontsnappen als die van de meest onderdrukte minderheidsgroepen. Zelfs als deze patronen worden verminderd, blijven de levensvooruitzichten van mensen die in ernstige armoede leven of in gedomineerde groepen vaak ver onder die van anderen. Een cruciale morele functie van de volksgezondheid is het nauwlettend volgen van de gezondheid van systematisch benadeelde groepen en tussenbeide komen om de zo geïdentificeerde ongelijkheden zo agressief mogelijk te verminderen.Het verplicht stellen van verplichtingen aan dergelijke groepen in de voorhoede van het volksgezondheidsdenken kan leiden tot aanzienlijke veranderingen in het volksgezondheidsbeleid. Welke landen bijvoorbeeld bovenaan de lijst moeten staan ​​voor de uitbreiding van vaccinatieprogramma's voor kinderen van lage tot middeninkomenslanden, kan ernstig worden beïnvloed door de morele functie van waakzaamheid met betrekking tot systematisch nadeel vierkant in het achterhoofd te houden (Shebaya, Sutherland, Levine en Faden 2010, Andere internetbronnen).Andere internetbronnen).Andere internetbronnen).

Een van de moeilijkste uitdagingen voor de ethiek van de volksgezondheid doet zich voor wanneer deze belangrijke morele functie in strijd is met het bevel om de totale of collectieve gezondheidsresultaten te verbeteren, zo niet te maximaliseren. Hoewel de gezondheid van 's werelds meest wanhopige armen in veel gevallen kan worden verbeterd door uiterst kostenefficiënte interventies zoals basisimmunisaties voor kinderen en vitaminesuppletie, kan het verminderen van andere ongerechtvaardigde ongelijkheden in gezondheid aanzienlijke middelen verbruiken. In de Verenigde Staten is het kindersterftecijfer bijvoorbeeld hoger dan in veel andere welvarende landen, en nog hoger onder arme en minderheidskinderen. Sommige overheidsinstanties op het gebied van de volksgezondheid hebben het terugdringen van raciale ongelijkheden in de kindersterfte tot een topprioriteit gemaakt, en aanvaarden de opvatting dat het herstellen van deze onrechtvaardige ongelijkheid een dringende morele zorg is.Andere staten hebben gekozen voor het doel om de overlevingsstatistieken van zuigelingen in het algemeen te verbeteren, omdat dezelfde middelen grotere gezondheidsresultaten zullen opleveren en tegelijkertijd wijzen op de speciale plaats die alle kinderen zouden moeten innemen in het volksgezondheidsbeleid (HRSA 2009, Other Internet Middelen).

Nog een andere uitdaging op het gebied van sociale rechtvaardigheid voor de ethiek van de volksgezondheid doet zich voor wanneer de gezondheidsbehoeften van systematisch achtergestelde groepen in strijd zijn met andere aspecten van welzijn en met overwegingen van collectieve efficiëntie. Het richten van een volksgezondheidsprogramma op arme en minderheidsgemeenschappen kan soms zowel sociale rechtvaardigheidsproblemen dienen als efficiënt zijn als, bijvoorbeeld, het gezondheidsprobleem waarop de interventie is gericht onevenredig voorkomt bij deze groepen. Tegelijkertijd, als het gezondheidsprobleem zelf echter wordt geassocieerd met stigma of schaamte, kan het richten op de armen en minderheden de bestaande verraderlijke stereotypen versterken, waardoor een andere kritische zorg van sociale rechtvaardigheid, gelijkheid van sociaal respect, wordt ondermijnd. In dergelijke gevallen,volksgezondheidsautoriteiten moeten beslissen of een toewijding aan sociale rechtvaardigheid vereist dat een efficiënt, doelgericht programma wordt voorgegaan ten gunste van een relatief inefficiënt, universeel programma dat ook minder gezondheidsverbetering voor de kansarme groep kan opleveren (waardoor de ongelijkheid niet wordt verkleind) om vermijd het verergeren van bestaande respectloze sociale attitudes.

Zoals opgemerkt in deel 2, is een van de structurele kenmerken van de volksgezondheid dat de individuen en groepen die door haar beleid en programma's worden getroffen, niet op uniforme wijze worden begunstigd of belast. Wanneer de lasten van een beleid zwaar op de al benadeelden rusten, is de gerechtvaardigde hindernis bijzonder hoog. Deze bezorgdheid vormt de kern van veel controverses over milieurechtvaardigheid, zoals de lokalisatie van installaties voor gevaarlijk afval en gevaarlijke industrieën in gemeenschappen en landen met lage inkomens. Wereldwijde inspanningen om pandemische influenza's te voorkomen en in bedwang te houden, hebben de armen in de wereld ook aanzienlijk belast. Een belangrijke strategie die bijvoorbeeld wordt gebruikt om te voorkomen dat aviaire influenza H5N1 een menselijke pandemie wordt, is de vernietiging van besmette vogels en het verbod op pluimvee in stedelijke omgevingen.Veel gezinnen en vrouwen die door dit beleid werden getroffen, vertrouwden op hun pluimvee in de achtertuin als hun enige beschikbare bron van inkomsten en zijn daardoor economisch verwoest. Zonder uitdrukkelijke aandacht voor de belangen van kansarme mensen, zouden de morele zorgen die dit beleid oproept, met name bij gebrek aan passende compensatie en alternatieve mogelijkheden voor levensonderhoud, misschien onopgemerkt blijven (Bellagio Working Group 2007 (Other Internet Resources); Faden & Karron 2009; Uscher -Pines, Duggan, Garoon, Karron, & Faden 2007).vooral als er geen passende compensatie en alternatieve mogelijkheden voor levensonderhoud zijn, zou het misschien onopgemerkt blijven (Bellagio Working Group 2007 (Other Internet Resources); Faden & Karron 2009; Uscher-Pines, Duggan, Garoon, Karron, & Faden 2007).vooral als er geen passende compensatie en alternatieve mogelijkheden voor levensonderhoud zijn, zou het misschien onopgemerkt blijven (Bellagio Working Group 2007 (Other Internet Resources); Faden & Karron 2009; Uscher-Pines, Duggan, Garoon, Karron, & Faden 2007).

Er is altijd een tekort aan middelen voor de volksgezondheid en het stellen van prioriteiten in het volksgezondheidsbeleid en de praktijk is altijd moreel uitdagend. Nog een andere belangrijke reeks taken voor de ethiek van de volksgezondheid is het evalueren van de rol die formele methoden voor economische en besluitvormingstheorie, zoals kostenvoordeel, kosteneffectiviteit en kostenanalyse, spelen en zouden moeten spelen in de volksgezondheid, inclusief het voortdurend onderzoeken van de morele veronderstellingen die zijn ingebed in deze methoden. In tal van landen zijn door de volksgezondheidsautoriteiten in verschillende landen in uiteenlopende mate formele methoden gebruikt om te bepalen welke risico's moeten worden gereguleerd in het beleid inzake milieuhygiëne en letselpreventie en bij het stellen van prioriteiten voor volksgezondheidsdoelstellingen en dekkingsbesluiten voor gezondheidszorgstelsels. Ingebed in deze methoden zijn moreel controversiële veronderstellingen.Als het discontopercentage dat wordt toegepast op toekomstige financiële kosten en baten ook wordt toegepast op toekomstige gezondheidsvoordelen, worden preventieve interventies niet gewaardeerd ten opzichte van interventies waarvan de gezondheidsvoordelen tegenwoordig voorkomen (Schwappach 2007). Ook problematisch zijn de bereidheid om te betalen als maatstaven voor de waarde van voordelen of risicoreductie. Deze maatregelen bevestigen ongetwijfeld de voorkeuren van de bevoorrechten en bieden onvoldoende morele rechtvaardiging wanneer de risico's zich voordoen (Gafni1991).deze maatregelen bevestigen de voorkeuren van de bevoorrechten en bieden onvoldoende morele rechtvaardiging wanneer de risico's zich voordoen (Gafni1991).deze maatregelen bevestigen de voorkeuren van de bevoorrechten en bieden onvoldoende morele rechtvaardiging wanneer de risico's zich voordoen (Gafni1991).

Sommige formele methoden, waaronder met name kosten-utiliteitsanalyses, zijn gebaseerd op zogenaamde samenvattende gezondheidsmaatregelen waarbij sterfte en diverse morbiditeiten worden gecombineerd in één enkele maatstaf, zoals een voor kwaliteit aangepast of voor gehandicapten aangepast levensjaar. Deze maatregelen, en de formele methoden die ze gebruiken, zijn soms afhankelijk van beoordelingen van wat misschien slechts vage individuele voorkeuren zijn voor afwegingen tussen verschillende gezondheidsstaten of verschillende soorten voordelen. Bovendien maken ze moreel problematische aannames, waaronder bijvoorbeeld of de jaren die in verschillende levensfasen zijn bespaard differentieel moeten worden gewaardeerd en hoe specifieke handicaps kunnen worden gedesalueerd. Afhankelijk van hoe deze en andere aannames worden bepaald en gespecificeerd, zijn beknopte gezondheidsmaatregelen bekritiseerd als zijnde leeftijdsgebonden of niet leeftijdsgebonden genoeg,als oneerlijk discrimineren tegen mensen met een handicap, als het niet onderschrijven van de morele uniciteit van levensreddend, als behandelen als evenredig kwalitatief verschillende verliezen en voordelen, en als onvoldoende rekening houden met de claims van degenen die het meest benadeeld zijn (Brock 2002; Daniels 2008; Kappel & Sandoe 1992; Nord 2005; Powers & Faden 2006; Ubel 1999; Williams 2001).

Omdat formele methoden en samenvattende maatregelen deze en andere rechtvaardigingsoverwegingen niet weerspiegelen, wordt algemeen erkend dat formele methoden uitsluitend mogen worden gebruikt als hulpmiddel bij het volksgezondheidsbeleid en niet als een bepalende factor op zich (Lipscomb, Drummond, Fryback, Gold, & Revicki 2009). Dat gezegd hebbende, is er een sterke voorkeur voor kwantificering en empirie in het volksgezondheidsbeleid. Het risico bestaat dus dat de bevindingen die uit deze formele analyses naar voren komen een bepalende invloed hebben in beleidskringen. Dit risico wordt vergroot door de toenemende interesse om morele overwegingen te empiriseren door de waardepreferenties van het publiek over morele afwegingen zoals het prioriteren op leeftijd of levensreddend potentieel te meten en te aggregeren (Baker, Bateman, & Donaldson 2008; Menzel et al. 1999; Nord 1999).Deze geaggregeerde voorkeuren worden vervolgens omgezet in gewichten die bedoeld zijn om morele waarden rechtstreeks in de structuur van de formele methodologie op te nemen, een beweging die openstaat voor kritiek op zowel methodologische als inhoudelijke gronden. Dergelijke bewegingen kunnen bijvoorbeeld controversiële morele overwegingen voor de publieke opinie en beraadslaging verdoezelen, waardoor de democratische waarden en politieke legitimiteit worden ondermijnd. Een belangrijke rol voor de ethiek van de volksgezondheid is om kritisch te blijven kijken naar de rol en specifieke methoden van economische en besluitvormingsstrategieën voor het vaststellen van prioriteiten en regelgevingsnormen op het gebied van de volksgezondheid, in het besef dat overwegingen van kosten-baten en efficiëntie essentieel zijn voor de volksgezondheidsprogrammering en beleid.

4. Wereldwijde rechtvaardigheid

Tot dusver is er geen scherp onderscheid gemaakt tussen de nationale en de mondiale context. Net als op het gebied van economie, milieu en veiligheid is het steeds moeilijker geworden om de eisen van justitie te bespreken zonder metaforisch nationale grenzen te overschrijden, ook vanuit het oogpunt van de volksgezondheid. In deze sectie onderzoeken we zes brede gebieden van bezorgdheid over mondiale rechtvaardigheid die verdere aandacht verdienen vanuit het oogpunt van de volksgezondheid.

4.1 Onderzoek in, maar niet voor de ontwikkelingslanden

Soms wordt in de derde wereld medisch onderzoek gedaan om het begrip en de behandeling van ziekten te bevorderen, niet in de eerste plaats ten behoeve van degenen in de derde wereld, maar eerder ten behoeve van de burgers van de ontwikkelde wereld. In dergelijke gevallen zouden deelnemers en hun gemeenschappen kunnen beweren dat ze het recht hebben om te delen in de voordelen van het onderzoek. Echter, compensatie voor deelnemers en hun gemeenschappen bestaat vaak niet of is lang niet in overeenstemming met de potentiële voordelen die hun deelname zal opleveren voor degenen die het geluk hebben geboren te zijn op een andere geografische locatie (Benatar 2002).Merk op dat dit een andere kwestie is dan de vraag of onderzoekers die werken aan inheemse ziekten in de derde wereld de plicht hebben om hun proefpersonen medische zorg of andere ondersteunende diensten te verlenen (Belsky & Richardson 2004; Emanuel, Wendler, Killen, & Grady 2004; Hyder & Merritt 2009). Dit is minder een kwestie van rechtvaardigheid dan van de onderzoeksethiek in het algemeen.

4.2 Ongelijke onderzoeksfocus

Veel medisch onderzoek is gericht op ziekten die minder dan 10% van de wereldbevolking treffen, terwijl miljoenen mensen elk jaar sterven aan ziekten die mogelijk kunnen worden voorkomen of gemakkelijker kunnen worden behandeld als er maar voldoende onderzoek en andere medische middelen aan worden besteed. (Hunt & UN Economic and Social Council 2004) Gezien het enorme aantal mensen dat elke dag onnodig sterft aan dergelijke verwaarloosde maar wijdverbreide ziekten, en aangezien de ontwikkelde wereld duidelijk de middelen heeft om die toestand te veranderen, komen er ook gerechtelijke claims naar voren in deze context.

4.3 Onredelijke (gezondheidsgerelateerde) lasten opgelegd door een gedeelde wereldorde

Discussies in landen, bijvoorbeeld in het VK of in de VS, over een ongelijke verdeling van overheids- of federale middelen op verschillende plaatsen of staten zijn niet ongebruikelijk, en claims van rechtvaardigheid ontstaan ​​wanneer sommige burgers anders worden behandeld dan andere burgers met betrekking tot toegang aan (in dit geval) gezondheids- en medische hulpbronnen. Men zou kunnen denken dat dergelijke claims in internationaal verband niet kunnen ontstaan ​​omdat er geen centrale overheid is die de verplichting heeft om essentiële medicijnen of andere voor de gezondheid noodzakelijke middelen, zoals schoon water en adequate voeding, uit te betalen. Echter, voor zover de huidige mondiale instellingen waar we allemaal deel van uitmaken, ten onrechte de een (burgers van de ontwikkelde wereld) ten opzichte van de ander (de burger van de derde wereld) begunstigen, ontstaan ​​er aanspraken op rechtvaardigheid met betrekking tot de middelen die nodig zijn voor de gezondheid.Sterker nog, burgers van de ontwikkelingslanden hebben een rechtspraak op burgers van de ontwikkelde wereld en hun vertegenwoordigers om een ​​institutionele orde te wijzigen die deze onrechtvaardigheden verankert en bevestigt (Pogge 2002; Pogge 2007).

4.4 Compenserende claims

Veel arme, onderontwikkelde landen die massaal achtergesteld zijn als het gaat om middelen voor de volksgezondheid, lijden nog steeds onder de directe en indirecte gevolgen van historische, onrechtvaardige schade die is toegebracht door veel van 's werelds rijkste landen, zoals kolonialisme, oorlog, bezetting en andere vormen van gewelddadige economische uitbuiting. In veel gevallen zijn de schade recenter of aanhoudend, bijvoorbeeld de diamantoorlogen in Sierra Leone en andere Afrikaanse landen, evenals de meer algemene voortdurende exploitatie van lokale natuurlijke hulpbronnen. Zowel de historische effecten als de aanhoudende effecten van dergelijk geweld en uitbuiting op de volksgezondheid in die landen rechtvaardigen aanvullende gerechtelijke claims tegen de rijke landen om de ernstige ongelijkheden op gezondheidsgebied tussen de arme en bevoordeelde mensen in de wereld te verminderen.

4.5 Positieve taken over de grenzen heen

Naast compenserende of herstelrechtelijke claims die voortkomen uit wereldwijde interacties, is er aantoonbaar een sterke positieve plicht om middelen te verstrekken aan diegenen wier toegang tot dergelijke middelen wordt beperkt door slechts geluk van de trekking. Waar iemand voor een groot deel geboren wordt, bepaalt zijn vermogen om toegang te krijgen tot medische en andere middelen voor de volksgezondheid. In de wereld van vandaag leven we allemaal dicht genoeg bij elkaars tegenslagen dat we niet zonder oprechtheid kunnen beweren dat we het niet voor onze deur zien. Dit brengt een bijzonder sterke verplichting met zich mee om te voorzien in de behoeften van de volksgezondheid van degenen die bijzonder kwetsbaar zijn voor ziekten en aandoeningen en die geen toegang hebben tot medische zorg en andere essentiële middelen.

4.6 Wederzijds voordeel

Ten slotte is er een meer pragmatische reden om aandacht te besteden aan de volksgezondheid in ontwikkelingslanden. Afgezien van claims van rechtvaardigheid, moraliteit en gewoon fatsoen, leven we in een wereld waar mobiliteit en interactie binnen en tussen landen zeer hoog is. Ziekten zoals SARS, H1N1 en medicijnresistente tbc, evenals minder opvallende ziekten zoals cholera en malaria, worden niet netjes binnen één landsgrens gehouden. Burgers van alle landen zouden baat hebben bij het verbeteren van de volksgezondheid in de derde wereld. Bijdragen aan de beschikbaarheid en verbetering van medische, sanitaire en andere gezondheidsgerelateerde middelen voor degenen die in armoede en ontbering leven, is uiteindelijk goed voor ons allemaal, of we nu de gewoonte hebben om de wereld rond te reizen of niet.

Zoals in paragraaf 1 werd benadrukt, is en zou volksgezondheid veel meer moeten zijn dan alleen medische zorg en middelen. Deze observatie strekt zich natuurlijk uit tot de internationale arena. Dit deel is specifiek gericht op gerechtelijke claims met betrekking tot volksgezondheid en medische middelen, deels om zorgen die uniek zijn voor deze context te onderscheiden van zorgen die breder van toepassing zijn, zoals economische en ecologische. Maar het verbeteren van de volksgezondheid in de derde wereld is onuitwisbaar verbonden met economische, sociale, educatieve en ecologische verbeteringen, en gezondheidsgerelateerde gerechtelijke claims zijn ook niet gemakkelijk te scheiden van gerechtelijke claims die in die andere contexten ontstaan.Het enkele feit dat er mensen zijn die in zo'n armoede en ontbering leven dat zij en hun kinderen sterven van de honger en de verkoudheid, zou een voldoende indicatie moeten zijn dat er iets ernstig mis is met wereldwijde institutionele regelingen en dat een op rechtvaardigheid gebaseerde verplichting om deze situatie te verhelpen, zowel vanuit het oogpunt van de volksgezondheid als in bredere zin.

Bibliografie

  • Algemene Vergadering van de Verenigde Naties (1948). Universele verklaring van de rechten van de mens. GA res 217A (III), UN Doc A / 810 op 71.
  • Baker, R., Bateman, I., & Donaldson, C., et al. (2008). Wegen en waarderen van voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren: voorlopige resultaten van de maatschappelijke waarde van een QALY-project, publicatie nr. JH12, London: Crown. [Beschikbaar online].
  • Beauchamp, DE, & Steinbock, B. (Eds). (1999). Nieuwe ethiek voor de volksgezondheid. New York: Oxford University Press.
  • Beauchamp, T. (2010). Het concept van paternalisme in de biomedische ethiek. In Beauchamp, T., Standing on principles. (pp. 101–119). New York: Oxford University Press.
  • Belsky, L., & Richardson, HS (2004). Aanvullende verantwoordelijkheden van medische onderzoekers op het gebied van klinische zorg. British Medical Journal, 328 (7454), 1494–1496.
  • Benatar, SR (2002). Reflecties en aanbevelingen over onderzoeksethiek in ontwikkelingslanden. Sociale wetenschappen en geneeskunde, 54 (7), 1131-1141.
  • Brock, DW (2002). Voorrang voor de slechtsten bij de prioritering van middelen voor gezondheidszorg. In Medicine and Social Justice: Essays on the Distribution of Health Care. (pp 362-372). New York: Oxford University Press.
  • Buchanan, DR (2008). Autonomie, paternalisme en rechtvaardigheid: ethische prioriteiten in de volksgezondheid. American Journal of Public Health, 98 (1), 15.
  • Childress, JF, Faden, RR, Gaare, RD, Gostin, LO, Kahn, J., Bonnie, RJ, et al. (2002). Ethiek van de volksgezondheid: het terrein in kaart brengen. The Journal of Law, Medicine & Ethics, 30 (2), 170–178.
  • Cohen, JT, Neumann, PJ, & Weinstein, MC (2008). Bespaart preventieve zorg geld? Gezondheidseconomie en de presidentskandidaten. The New England Journal of Medicine, 358 (7), 661-663.
  • Crawford, R. (1998). U bent gevaarlijk voor uw gezondheid: de ideologie en politiek van de schuld van het slachtoffer. In Classic Texts in Health Care, (pp. 84–89). Londen: Reed Educational and Professional Publishing Ltd.
  • Daniels, N. (2008). Gewoon gezondheid: eerlijk tegemoetkomen aan gezondheidsbehoeften. New York: Cambridge University Press.
  • Dawson, A., & Verweij, M. (Eds.) (2007). Ethiek, preventie en volksgezondheid New York: Oxford University Press.
  • Ministerie van Volksgezondheid. (2009). Aanpak van ongelijkheden op gezondheidsgebied: 10 jaar later, publicatie nr. 291444, London: Crown.
  • Dworkin, G. Paternalism. In EN Zalta (red.), The Stanford Encyclopedia of Philosophy (Winter 2005 Edition), URL =
  • Emanuel, E., Wendler, D., Killen, J., & Grady, C. (2004). Wat maakt klinisch onderzoek in ontwikkelingslanden ethisch? de benchmarks van ethisch onderzoek. The Journal of Infectious Diseases, 189 (5), 930-937.
  • Faden, RR (1987). Ethische kwesties in door de overheid gesponsorde volksgezondheidscampagnes. Gezondheidsvoorlichting en -gedrag, 14 (1), 27–37.
  • Faden, R., & Karron, R. (2009). Een morele verplichting? Moet de VS genoeg H1N1-griepvaccin produceren om ontwikkelingslanden te helpen ?, Baltimore Sun. 17 augustus [Online beschikbaar]
  • FCC. (2000). Onderzoek naar de klacht van Stichting NORML tegen ABC, CBS, NBC, FOX en WB. (Publicatie nr. EB-00-IH-0078)
  • Feinberg, J. (1986). De morele grenzen van het strafrecht volume 3: Harm to self. New York: Oxford University Press.
  • Gafni, A. (1991). Bereidheid om te betalen als maatstaf voor uitkeringen: relevante vragen in het kader van openbare besluitvorming over gezondheidszorgprogramma's. Medische zorg, 29 (12), 1246–1252.
  • Goodman, EP (2006). Stealth-marketing en redactionele integriteit. Texas Law Review, 85, 83–152.
  • Holland, S. (2007). Ethiek van de volksgezondheid. Cambridge: Polity Press
  • Hunt, P., & Economische en Sociale Raad van de VN. (2004). Verslag van de speciale rapporteur over het recht van iedereen op het genot van het hoogst haalbare niveau van lichamelijke en geestelijke gezondheid, Paul Hunt. (Publicatie nr. E / CN.4 / 2005/51)
  • Hyder, AA, & Merritt, MW (2009). Aanvullende zorg voor volksgezondheidsonderzoek in ontwikkelingslanden. Journal of the American Medical Association, 302 (4), 429.
  • Institute of Medicine (VS). Comité voor de studie van de toekomst van de volksgezondheid. (1988). De toekomst van de volksgezondheid. Washington: National Academy Press.
  • Jones, MM, & Bayer, R. (2007). Paternalisme en zijn ontevredenheid: wetten voor motorhelmen, libertaire waarden en volksgezondheid. American Journal of Public Health, 97 (2), 208–217.
  • Kappel, K., & Sandoe, P. (1992). QALY's, leeftijd en eerlijkheid. Bio-ethiek, 6 (4), 297–316.
  • Kass, NE (2001). Een ethisch kader voor de volksgezondheid. American Journal of Public Health, 91 (11), 1776–1782.
  • Kettner, J., & Ball, J. (2004). Rollen van gezondheidsverschillen in de gezondheidssector verkleinen: discussienota. Ottawa, Ontario: Public Health Agency of Canada.
  • Krauthammer, C. (2000). Een netwerkuitverkoop. Washington Post. 21 januari, op A29.
  • Kurtz, H., & Waxman, S. (2000). Het Witte Huis heeft de anti-drugsovereenkomst met de tv gesloten. Washington Post. 14 januari, op A1.
  • Kymlicka, W. (1992). De rechten van minderheidsculturen: antwoord op kukathas. Politieke theorie, 20 (1), 140–146.
  • Lipscomb, J., Drummond, M., Fryback, D., Gold, M., & Revicki, D. (2009). De QALY behouden en verbeteren. Waarde in gezondheid, 12 (s1), 18-26.
  • McLeroy, KR, Bibeau, D., Steckler, A., & Glanz, K. (1988). Een ecologisch perspectief op gezondheidsbevorderingsprogramma's. Gezondheidsvoorlichting en -gedrag, 15 (4), 351–377.
  • Mello, MM (2009). De oorlog tegen vet in New York City. The New England Journal of Medicine, 360 (19), 2015-2020.
  • Menzel, P., Gold, MR, Nord, E., Pinto-Prades, JL, Richardson, J., & Ubel, P. (1999). Naar een bredere kijk op waarden in kosteneffectiviteitsanalyse van gezondheid. The Hastings Center Report, 29 (3): 7–15.
  • Mill, JS (1869). In Gray J. (Ed.), On liberty & other essays (Second ed.) New York: Oxford University Press, 1998.
  • Miller, E., Waight, P., Gay, N., Ramsay, M., Vurdien, J., Morgan-Capner, P., et al. (1997). De epidemiologie van rubella in Engeland en Wales voor en na de vaccinatiecampagne tegen mazelen en rubella in 1994: Vierde gezamenlijk rapport van de PHLS en het nationale congenitale surveillanceprogramma voor rubella. Communicable Disease Report Review, 7 (2), R26–32.
  • Nord, E. (1999). Op weg naar kosten-waardeanalyse in de zorg? Gezondheidszorganalyse, 7 (2), 167–175.
  • ––– (2005). Bezorgdheid voor de slechtsten: eerlijke innings versus ernst. Sociale wetenschappen en geneeskunde, 60 (2), 257–263.
  • Nuffield Council on Bioethics. (2007). Volksgezondheid: ethische kwesties. Cambridge: Cambridge Publishers.
  • Omer, SB, Salmon, DA, Orenstein, WA, deHart, MP, & Halsey, N. (2009). Vaccinsweigering, verplichte immunisatie en de risico's van door vaccinatie te voorkomen ziekten. The New England Journal of Medicine, 360 (19), 1981–1988.
  • Orenstein, WA, & Hinman, AR (1999). Het immunisatiesysteem in de Verenigde Staten - de rol van immunisatiewetten op scholen. Vaccin, 17 (supplement 3), S19-S24.
  • Pogge, TW (2002). Verantwoordelijkheden voor armoedegerelateerde slechte gezondheid. Ethiek en internationale zaken, 16 (2), 71-81.
  • ––– (2007). Vrijheid van armoede als mensenrecht: wie heeft wat te danken aan de allerarmsten? New York: Oxford University Press.
  • Powers, M., & Faden, RR (2006). Sociale rechtvaardigheid. New York: Oxford University Press.
  • Reichert, TA, Sugaya, N., Fedson, DS, Glezen, WP, Simonsen, L., & Tashiro, M. (2001). De Japanse ervaring met het vaccineren van schoolkinderen tegen influenza. The New England Journal of Medicine, 344 (12), 889–896.
  • Russell, LB (1986). Is voorkomen beter dan genezen? Washington: Brookings Institution Press.
  • Schwappach, DLB (2007). De economische evaluatie van preventie - Laten we het hebben over waarden en het geval van discontering. International Journal of Public Health, 52 (6), 335-336.
  • Thaler, RH, & Sunstein, CR (2003). Libertair paternalisme. American Economic Review, 93 (2), 175–179.
  • ––– (2008). Geef New Haven een zetje: Yale University Press.
  • Thomas, JC, Sage, M., Dillenberg, J., & Guillory, VJ (2002). Een ethische code voor de volksgezondheid. American Journal of Public Health, 92 (7), 1057-1059.
  • Thompson, JW, Tyson, S., Card-Higginson, P., Jacobs, RF, Wheeler, JG, Simpson, P., et al. (2007). Impact van toevoeging van filosofische uitzonderingen op de immunisatiepercentages bij kinderen. American Journal of Preventive Medicine, 32 (3), 194-201.
  • Ubel, PA (1999). Hoe stabiel zijn de voorkeuren van mensen om prioriteit te geven aan ernstig zieke patiënten? Sociale wetenschappen en geneeskunde, 49 (7), 895–903.
  • ––– (2009). Waanzin op de vrije markt: waarom de menselijke natuur op gespannen voet staat met economie - en waarom het ertoe doet. Boston: Harvard Business School Pr.
  • Uscher-Pines, L., Duggan, PS, Garoon, JP, Karron, RA, & Faden, RR (2007). Planning voor een grieppandemie: sociale rechtvaardigheid en kansarme groepen. Hastings Center Report, 37 (4), 32–39.
  • Wikler, D., & Brock, DW (2007). Bio-ethiek op populatieniveau: een nieuwe agenda in kaart brengen. In Dawson, A., & Verweij, M, Ethiek, preventie en volksgezondheid, p. 78. New York: Oxford University Press
  • Williams, A. (2001). Het 'fair innings argument' verdient een eerlijker gehoor! Opmerkingen van Alan Williams over Nord en Johannesson. Gezondheidseconomie, 10 (7), 583-585.

Andere internetbronnen

  • Bellagio werkgroep. (2007). Bellagio Meeting on Social Justice and Influenza.
  • Europeese Unie. (2009). Ongelijkheden op gezondheidsgebied: BEPALEN.
  • Forbes, D. (2000). Prime-time propaganda. hoe het witte huis in het geheim netwerk-tv aan zijn anti-drugsboodschap haakte: een speciaal salonverslag, Salon.Com, Ontvangen 2010-03-20.
  • Healthy People 2010. (2009). Samenvatting: Doel 2: Elimineer gezondheidsverschillen, Ontvangen 10/5/2009.
  • HRSA. (2009). Gezondheidsbureau voor moeder en kind: prioriteitsbehoeften van de staat en geboorte voor zuigelingen vermelden, teruggewonnen 2009-10-19.
  • Russell, L. (2009). Preventie zal medische kosten verlagen: Een hardnekkige mythe - kostenmonitor voor de gezondheidszorg, Ontvangen 2009-11-10.
  • Shebaya, S., Sutherland, A., Levine, O. & Faden, R. (2010). Alternatieven voor nationale gemiddelde inkomensgegevens als criteria om in aanmerking te komen voor internationale subsidies: een perspectief van sociale rechtvaardigheid., Bio-ethiek voor de ontwikkeling van de wereld, e-gepubliceerd vóór de publicatie. Ontvangen op 2010-03-20.
  • WHO. (2008). Commissie voor sociale gezondheidsdeterminanten, 2005-2008, Ontvangen 2009-12-10.

Populair per onderwerp